城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的管理之道
——以鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例

彭建國 汪 弋

（湖北省鄂州市醫(yī)療保險局 鄂州 436000）

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的管理之道
——以鄂州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例

彭建國 汪 弋

（湖北省鄂州市醫(yī)療保險局 鄂州 436000）

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，將工作重心放在創(chuàng)新管理機制、提高管理效能上，對于提升新制度的保障績效、公平水準，鞏固和完善一體化制度，實現可持續(xù)發(fā)展具有決定意義。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；管理探索

鄂州市作為湖北省城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革試點城市，于2008年將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合整合為制度統(tǒng)一、管理統(tǒng)一、經辦統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，成為城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的先行先試地區(qū)之一；整合后的工作重心定位在創(chuàng)新管理機制、提升管理效能上，使新型城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障績效、公平水準、城鄉(xiāng)融合度等全面提升，不僅顯示了城鄉(xiāng)一體化的優(yōu)越性，而且為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后如何實現可持續(xù)發(fā)展探索出路子。

1 鄂州醫(yī)療保險工作現狀

鄂州城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化以新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保“三網合一”為基礎，通過統(tǒng)一醫(yī)保管理體制、優(yōu)化運行機制、創(chuàng)新管理制度，成為全省唯一實現醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌的地級市。

1.1 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

一是破除以往農村居民只能參加新農合、城鎮(zhèn)居民只能選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的身份限制，將原來分別參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的人員一并納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系，設置兩個醫(yī)保品種：一檔繳費標準290元/年（個人繳費50元）、二檔繳費標準390元/年（個人繳費150元）。城鄉(xiāng)居民可根據自身經濟條件自由選擇。二是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的財政補貼標準，2009、2010、2011、2012年度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補貼標準分別統(tǒng)一為每人90元、120元、200元及240元。

1.2 市級統(tǒng)籌

鄂州下轄3個縣級行政區(qū)、2個經濟開發(fā)區(qū)和3個街道辦事處。為避免經濟發(fā)展差異造成的醫(yī)保待遇差別，以市為統(tǒng)籌單位、以市醫(yī)保局為經辦主體，統(tǒng)一醫(yī)?；鸬恼魇蘸椭Ц豆芾恚纬扇矫娴膬?yōu)勢：基金總量大，抗風險能力強；行政成本降低，節(jié)約財政資金；政策全市一致，群眾待遇提高。

1.3 門診統(tǒng)籌

為引導城鄉(xiāng)居民正確處理住院和門診的關系，從2010年開始，實行“市級統(tǒng)籌管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）獨立核算”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理體制。市區(qū)參保居民可就近選擇一家定點醫(yī)療機構作為門診就醫(yī)的約定醫(yī)療機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保居民則可在其戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室就診。參保居民門診報銷比例分別為35%（一檔）和40%（二檔），村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站日報銷封頂額10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為15元，年門診統(tǒng)籌最高支付額分別為200元（一檔）和300元（二檔）。

2 醫(yī)保管理的主要做法

以三個統(tǒng)籌的可持續(xù)發(fā)展為目標，著力優(yōu)化管理機制、提升管理效率。

2.1 通過“三個統(tǒng)一”提升管理水平

2.1.1 統(tǒng)一基金管理辦法。一是統(tǒng)一籌資主體，在市政府領導下，區(qū)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和街道辦事處是籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的責任主體。二是統(tǒng)一工作經費補助，市財政部門在資金籌集中承擔重要職能，按籌資總額的4%對區(qū)、街道給予補助，調動了籌資責任單位的工作積極性。三是統(tǒng)一對特殊群體的補助標準，涵蓋了城鄉(xiāng)低保人員、重度殘疾人員、殘疾人員特困家庭、低收入家庭老人等。四是統(tǒng)一基金管理，實行財政專賬管理、封閉運行，統(tǒng)一基金征繳入庫——定點單位對個人結算——市醫(yī)保局審核——市財政局按審核情況將基金撥付到指定賬戶中的基金報銷流程，建立了“醫(yī)院用錢不管錢，醫(yī)保管錢不撥錢，財政撥錢不用錢”的基金管理新模式。2011年，全國兩會的“1號提案”對這種分權制約的管理模式給予肯定并建議在全國推廣。五是統(tǒng)一醫(yī)療救助，建立“兩個資助（資助城市、農村低保對象）、兩個放開（放開起付線和病種限制）、四種方式（醫(yī)前、醫(yī)中、醫(yī)后及臨時）”的救助模式。

2.1.2 統(tǒng)一“兩定”管理。鄂州醫(yī)療服務網主要依托10所市級醫(yī)院、27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及327個村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務點，藥品服務網依托63家定點藥店。實行醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，市醫(yī)保局對全市醫(yī)保定點醫(yī)院和藥店統(tǒng)一準入程序、統(tǒng)一簽訂協(xié)議、統(tǒng)一費用結算和業(yè)務考核。參保人員可以持本人的醫(yī)保卡，在市內任何一家醫(yī)保定點醫(yī)院看病就醫(yī)，實現了看病的市內“一卡通”。

2.1.3 統(tǒng)一經辦服務。從2008年8月起，將市新農合辦整體移交到市醫(yī)保局，實現了“一套班子運作，一個窗口對外，一條龍式服務”，形成了“重心下移、服務靠前、相互制約、效率優(yōu)先”的經辦服務模式。一是科室重新設置。合并后的市醫(yī)保局共有工作人員86人，根據新的工作職能，在全省率先成立了稽核科。設置了辦公室、財務科、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？?、工傷生育科、計算機中心、離退休干部管理科、待遇審核科和稽核科共9個科室。二是加強內控管理。對原來審批權較大的醫(yī)政科進行劃分，分設審核科和稽核科，審核科職能是審核參保人員的醫(yī)保待遇；稽核科職能是稽查“兩定單位”和參保人員行為，并對局機關內設業(yè)務科室履行職責情況進行稽查，對各業(yè)務科室經辦業(yè)務的稽核面不低于20%，較好實現了對權力的有效制衡。三是強化程序防控。向定點醫(yī)療機構支付基金時，建立了“一辦一核、一查一審”的操作程序，即：每筆業(yè)務的完成至少要經由兩個科室，在完成第一個程序的科室中，要有一個經辦人員，一個審核人員；在完成第二個程序的科室中，要有一個抽查人員，一個復查人員，兩個科室相互制約，4名工作人員相互督查，兩個科室由兩個局長分管負責。

2.2 通過“三項創(chuàng)新”提高管理效能

2.2.1 創(chuàng)新協(xié)議管理辦法。一是按醫(yī)院類別和級別的不同，協(xié)調財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門，與定點醫(yī)療機構談判，確定人均住院費定額標準、住院率、轉診轉院率、治愈率、次均費用、參保人自費比例及醫(yī)療服務質量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術控制標準，并納入協(xié)議。二是制定《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，建立醫(yī)保醫(yī)師服務質量數據庫，與醫(yī)生簽訂協(xié)議，進一步加強對醫(yī)生用藥、檢查、治療等醫(yī)療行為的管理，確保病人能得到較規(guī)范的醫(yī)療服務，確?；鸷侠碇С?。2011年，按照協(xié)議管理規(guī)定，病歷審核中共核減各項醫(yī)?；?03萬元。談判協(xié)議的認真履行，使各種違規(guī)行為得到有效防范，例如冒名住院現象，2009年以前平均每年發(fā)生22起，2011年僅發(fā)生1起，下降90%以上。2011年，受省醫(yī)保局委托制訂的協(xié)議管理文本被作為全省醫(yī)保系統(tǒng)的藍本。

2.2.2 創(chuàng)新稽核管理辦法。為確保協(xié)議條款的落實，在全省首家成立稽核科，配備20名有臨床醫(yī)療經驗的工作人員，重點推行“七個結合”反欺詐稽核工作法。即定時查與不定時查相結合，網上監(jiān)控與實地查相結合，普遍查與重點查相結合，事前監(jiān)督、事中檢查與事后審核相結合，平時查與年終考核相結合，專職人員查和社會監(jiān)督相結合，醫(yī)保部門查和各部門配合查相結合等。2011年，共查出不規(guī)范的用藥、治療、檢查及收費等醫(yī)療行為共117例次，拒付各項醫(yī)?；?1萬元；查出不符合報銷范圍的外傷病人169例，拒付醫(yī)?；?71萬元。同時，嚴肅查處各種違規(guī)行為，例如對違規(guī)刷卡出售生活用品的3家定點藥店限期整改2個月，分別扣除協(xié)議違約金10000元；取消虛報門診統(tǒng)籌費用的澤林衛(wèi)生院程潮分院醫(yī)保定點資格，并將稽核情況上報市紀委，市紀委按照市人社局、監(jiān)察局和衛(wèi)生局聯(lián)合制定的《鄂州市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處罰暫行規(guī)定》，給予該院分管領導黨內嚴重警告處分并免去其行政職務。嚴格的稽查和處罰措施，確保了基金安全，增強了定點醫(yī)療機構在履行協(xié)議中的自律意識。

2.2.3 創(chuàng)新醫(yī)保付費方式。圍繞醫(yī)、患、保三方共贏，把握“?；?、建機制、強管理”的原則，門診付費實行“總量控制、人頭付費、分期撥付、分類報銷、結余共享”的結算辦法；住院付費實行“總量控制，基金預撥，單病種付費與定額管理相結合”的復合型付費方式。一是總量控制：根據年度住院統(tǒng)籌基金總額，在提取規(guī)定的風險金基礎上，根據各定點醫(yī)療機構在總量中的占比予以合理安排，控制使用，確保當年統(tǒng)籌基金結余率控制在15%左右。二是基金預撥：根據醫(yī)?；鸾Y算情況向定點醫(yī)療機構預撥1-2個月的周轉金，減輕定點醫(yī)療機構資金周轉壓力，保障定點醫(yī)療機構正常運轉。三是單病種付費：在實施臨床路徑基礎上，根據各定點醫(yī)療機構近三年的歷史數據及物價上漲因素，確定單病種付費的病種數量和定額標準，針對定額標準鎖定參保人員和醫(yī)保經辦機構付費的具體額度，在住院費用等于或高于定額標準的情況下，醫(yī)保機構和參保人員按鎖定的額度付費；在住院費用低于定額標準的情況下，醫(yī)保機構按鎖定額度付費，參保人員按醫(yī)保報銷比例據實結算，結余部分全額獎勵給醫(yī)療機構。四是定額管理：對未納入單病種付費的病種，由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構共同協(xié)商確定住院費用平均定額標準，住院平均費用在定額標準以內的據實結算，結余部分醫(yī)保統(tǒng)籌基金留取30%，獎勵定點醫(yī)療機構70%；住院平均費用超過定額標準的，超支部分實行分擔，超支額度在40%以內的（含40%），定點醫(yī)療機構承擔30%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%；超支額度在40%以上的，定點醫(yī)療機構承擔70%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付30%。2011年共籌集三項醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金33003.5萬元，支付27980.4萬元，當年基金結余5023.1萬元，結余率為15%，實現了“收支平衡，略有結余”的基金管理目標。

3 醫(yī)保管理的初步成效

鄂州醫(yī)保向管理要效率，初步實現“群眾得實惠、事業(yè)得發(fā)展、黨政得民心、基金保安全”的目標。

3.1 初步解決“三大難題”

3.1.1 繳費與待遇不平衡的難題。三項醫(yī)保統(tǒng)一經辦管理后，建立了較為合理的梯次政策待遇體系，“權利與義務相對等、繳費與待遇相掛鉤”的社會保險原則得以實現，避免了新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由不同機構經辦時，容易出現的繳費高而待遇低的現象。

3.1.2 重復參保、重復補貼難題。城鄉(xiāng)統(tǒng)一參保管理和信息系統(tǒng)，為核查并消除重復參保、避免財政重復補貼提供了管理體制和手段保障。

3.1.3 行政資源浪費難題。合并后的市醫(yī)保局僅配備“以錢養(yǎng)事”人員31人，比湖北省編委文件規(guī)定的編制下限減少了54人，每年可節(jié)約人員和辦公經費200多萬元。同時，依托“金保工程”建設統(tǒng)一的醫(yī)保網絡系統(tǒng)，避免了網絡重復建設的問題。

3.2 初步取得“三大成效”

3.2.1 較好實現公共服務均等化。通過整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，以前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的制度分設、管理分離、資源分散所引發(fā)的待遇不均衡、城鄉(xiāng)不銜接、流動不適應等問題得到解決，實現了由身份決定待遇向繳費決定待遇的合理轉變。

3.2.2 基本實現“全民醫(yī)?！薄＝刂?011年底，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔參保66.7萬人，二檔參保23.3萬人，城鎮(zhèn)職工參保16.4萬人，離休干部和一至六級革命傷殘軍人單建統(tǒng)籌248人。醫(yī)療保險覆蓋人數達106.4萬人，占全市總人口108萬人的99%，實現了從制度全覆蓋向人員全覆蓋的轉變。

3.2.3 參保群眾得到實惠。2011年度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔住院40850人次，總費用11371.5萬元，平均報銷比例75%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔住院5017人次，總費用2668.5萬元，平均報銷比例71%；參保職工住院10821人次，總費用7759.68萬元，平均報銷比例80%，全面完成國家要求2011年底城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策范圍內報銷比例達到70%的目標任務。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔、二檔、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額達6萬元、12萬元、30萬元，分別是農民年純收入5682元、城鎮(zhèn)居民可支配收入13483元、在崗職工平均工資19231元 的10.6、8.9和15.6倍，均高于國家提出的達到相應人群年收入6倍的要求。城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌就醫(yī)169.6萬人次，撥付1473.7萬元，人均8.7元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋面達到100%，超額完成國家提出的2010年城鎮(zhèn)居民、新農合門診統(tǒng)籌達到60%、50%的目標任務。職工個人賬戶刷卡121萬人次，支出8236萬元，人均68.1元；全市累計享受門診重癥慢性病人數3385人，報銷1015萬元，人均2998.5元。各項待遇指標都超額完成國家規(guī)定標準。全市三項醫(yī)療保險市內住院100%即時結算，超額完成國家提出的2010年三項醫(yī)保80%的統(tǒng)籌地區(qū)實現即時結算的目標任務。

Urban and Rural after the Management Way——EZhou to Urban and Rural Residents and the Health Care, for Example

Jianguo Peng, Yi Wang (Ezhou medical insurance bureau, Ezhou, 436000)

Will new medical insurance for urban residents and farmers and integration of urban and rural residents for medical insurance system, will focus on innovation of the management mechanism, improve management efficiency, to promote the new system security performance, fair level, consolidate and improve integration system, and realize the sustainable development of decisive significance.

medical insurance, urban and rural, management explore

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-22-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.3

2012-2-23

彭建國,湖北省鄂州市醫(yī)療保險局局長,主要負責醫(yī)療保險管理工作。