城鄉(xiāng)醫(yī)療保障分頭管理的弊端及加快整合建議

文/韓志奎

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障分頭管理的弊端及加快整合建議

文/韓志奎

韓志奎 河南省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長

目前，醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋到城鎮(zhèn)和農(nóng)村的所有群體，覆蓋的群體大致可分為三類，一是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，主要是所有用人單位在職職工和退休人員、有繳費(fèi)能力的法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的城鎮(zhèn)從業(yè)人員；二是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，主要是城鎮(zhèn)老年居民，少年兒童以及繳費(fèi)能力相對(duì)較弱的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；三是參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，主要是農(nóng)村居民。前兩類參保人群主要為各地人力資源和社會(huì)保障部門主管，第三類為衛(wèi)生部門主管。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度分頭管理的弊端

（一）重復(fù)參保和重復(fù)補(bǔ)貼

一是在城鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的農(nóng)村戶籍人員，在原籍以家庭為單位參加了新農(nóng)合，同時(shí)又隨單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)；二是部分失地農(nóng)民變更為非農(nóng)業(yè)戶籍后，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為完成擴(kuò)面任務(wù)，都爭取這部分“客戶”造成的重復(fù)參保。三是部分在城鎮(zhèn)上學(xué)的農(nóng)村戶籍學(xué)生，也存在重復(fù)參保問題。重復(fù)參?，F(xiàn)象帶來了財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼和醫(yī)療費(fèi)用重復(fù)報(bào)銷，浪費(fèi)了國家財(cái)政資源，造成了基金的不合理流失，也有違社會(huì)保險(xiǎn)的公平和效率原則。

（二）制度間缺乏有效的銜接

職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上沒有進(jìn)行全局統(tǒng)籌規(guī)劃，城鄉(xiāng)、制度、區(qū)域分割；管理范圍、管理辦法、管理程序不統(tǒng)一，藥品目錄、診療項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診治療、繳費(fèi)年限等政策亦不相同，參保人員在各項(xiàng)制度之間的轉(zhuǎn)移和銜接不方便，不利于勞動(dòng)力的合理流動(dòng)。

（三）造成公共管理資源的浪費(fèi)

由于是兩個(gè)不同的政府部門管理城鄉(xiāng)人員的基本醫(yī)療保障，需要有兩套相應(yīng)辦事機(jī)構(gòu)和工作人員、兩套計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，需重復(fù)投入計(jì)算機(jī)軟件設(shè)計(jì)及維護(hù)、廣電傳輸系統(tǒng)等費(fèi)用。增加了政府的財(cái)政支出，浪費(fèi)了公共資源。

（四）易引發(fā)不同群體間的矛盾

由于不同部門間的政策和管理辦法不同，報(bào)銷比例、統(tǒng)籌支付限額不同等引發(fā)不同群體的盲目攀比，導(dǎo)致出現(xiàn)新的社會(huì)問題，不利于和諧社會(huì)的構(gòu)建。

二、整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制的建議

為適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的發(fā)展，建議在目前各項(xiàng)醫(yī)療保障制度逐步健全和不斷完善的基礎(chǔ)上，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設(shè)步伐，盡早實(shí)現(xiàn)“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，全民覆蓋，整合資源，無縫銜接，一視同仁，分類享受”的目的。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的路徑和步驟，可分為三個(gè)階段：

（一）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)

按照“歸口管理，資源共享，一卡結(jié)算”的總體要求，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系，建立從上到下統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，明確管理部門和專業(yè)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平臺(tái)，在雙方共享醫(yī)療保障管理資源的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化和規(guī)范化管理。

（二）統(tǒng)一管理職能

將城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理職能交由一個(gè)部門管理。從當(dāng)前國內(nèi)面上的情況來看，已有天津、重慶、寧夏、青海、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)等5個(gè)省級(jí)行政區(qū)，成都、杭州、廣州等40多個(gè)大中城市和160多個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)不同程度地實(shí)行了醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化。各地的探索，在信息系統(tǒng)整合方面最多、最快；在經(jīng)辦服務(wù)整合方面，絕大多數(shù)整合到人力資源社會(huì)保障部門。就我省目前情況來言，洛陽市伊濱區(qū)建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、困難群體醫(yī)療救助全部統(tǒng)一管理。濟(jì)源市打破城鄉(xiāng)居民身份界限，統(tǒng)一了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策，建立了“城鄉(xiāng)全覆蓋、繳費(fèi)可選擇、待遇較均衡、政策可銜接”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策體系。新制度實(shí)施以來，整合了管理資源，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一歸口經(jīng)辦管理。管理體制的理順有效促進(jìn)了基本醫(yī)療保障的公平性和可及性，提高了經(jīng)辦管理效率，大大節(jié)約了管理成本和社會(huì)資源。

（三）統(tǒng)一制度模式

探索建立城鄉(xiāng)既統(tǒng)一規(guī)范，又開放兼容的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，將現(xiàn)行的以人分類、歸口參保的三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N制度、多檔選擇的保障方式，即按照權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則，設(shè)計(jì)一個(gè)統(tǒng)一的制度框架，分為高、中、低幾個(gè)不同的檔次，由參保者根據(jù)自身的需要和能力自主選擇。這樣，既可以打破長期困擾我們的城鄉(xiāng)、戶籍、職業(yè)、身份等局限性壁壘，又可以較好地將社會(huì)保障制度的公平性與參保人員自主選擇的靈活性有機(jī)地結(jié)合起來。