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    LAVA增強技術(shù)對判斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值

    2012-11-15 07:38:00葉偉軍任玉峰杜樂輝李愛菊曹新平
    實用癌癥雜志 2012年4期
    關(guān)鍵詞:準確性盆腔敏感性

    王 毅 葉偉軍 任玉峰 杜樂輝 李愛菊 曹新平

    LAVA技術(shù)(liver acquisition with volume acceleration,肝臟三維容積快速多期動態(tài)技術(shù))是針對肝臟的腹部多期動態(tài)增強技術(shù),主要應用于肝實質(zhì)病變的診斷[1,2]。本研究將LAVA掃描技術(shù)用于判斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,探討其診斷價值及標準。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    收集2010年1月~2010年8月我院收治的宮頸癌患者36例,均未行術(shù)前輔助治療,術(shù)前2~3周行MRI平掃+LAVA序列增強掃描,均行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。年齡28~61歲,平均44.8歲。病理類型:鱗癌27例,腺癌8例,腺鱗癌1例。根據(jù)FIGO分期標準:Ⅰa期3例,Ⅰb期18例,Ⅱa期15例。

    1.2 MRI檢查

    應用GE Signa HD×1.5T磁共振機進行掃描,使用腹部8通道相控陣線圈。平掃常規(guī)采用軸面快速自旋回波序列[fast spin-echo(FSE)sequences]T1加權(quán)掃描(TR/TE 560/7;field of view 30 cm;slice spacing 7 mm with 0.547 mm pixel spacing),軸面快速恢復自旋回波序列(fast recovery FSE sequences)T2加權(quán)掃描(TR/TE 5500/109;field of view 30 cm;slice spacing 7 mm with 0.547 mm pixel spacing)以及軸面、矢狀面、冠狀面T2加權(quán)快速自旋回波序列抑脂(fat-suppression FSE sequences)成像(TR/TE 3000/130;field of view 28 cm;slice spacing 7 mm with 0.547 mm pixel spacing)。軸面、矢狀面、冠狀面LAVA序列(3D liver acquisition volume acceleration)增強掃描(TR/TE 3.9/1.8;field of view 38 cm;slice spacing 2.4 mm with 0.742 mm pixel spacing),于肘靜脈快速注射15~20 ml(0.2 mmol/kg)的馬根維顯后進行,掃描區(qū)域覆蓋整個盆腔,采用SPECIAL技術(shù)抑脂。

    1.3 術(shù)后病理檢查

    手術(shù)清掃出的淋巴結(jié)根據(jù)其解剖部位,分為左右髂總、左右髂外、左右髂內(nèi)、左右閉孔八組,所有淋巴結(jié)均分組分瓶送病理檢查。

    1.4 MRI閱片

    MRI片由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用雙盲法閱片。影像學上將盆腔淋巴結(jié)根據(jù)解剖部位分為八組,以便與術(shù)后病理結(jié)果進行對照。

    1.5 統(tǒng)計學分析

    以盆腔淋巴結(jié)病理結(jié)果作為金標準,判斷LAVA增強掃描技術(shù)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確性,以同組淋巴結(jié)影像學陽性、病理學陽性為真陽性,同組淋巴結(jié)影像學陽性、病理學陰性為假陽性,同組淋巴結(jié)影像學陰性、病理學陽性為假陰性,同組淋巴結(jié)影像學陰性、病理學陰性為真陰性。采用χ2檢驗比較不同病理結(jié)果淋巴結(jié)的短徑、強化形式。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后病理情況

    36例患者288組淋巴結(jié)清掃出759枚淋巴結(jié),其中10例(27.8%)患者21組(7.3%)淋巴結(jié)術(shù)后病理檢查證實33枚(4.3%)淋巴結(jié)陽性。

    2.2 LAVA序列對淋巴結(jié)的顯示情況

    LAVA序列發(fā)現(xiàn),19例(52.8%)患者 36組(12.5%)淋巴結(jié)中42枚淋巴結(jié)腫大,腫大的淋巴結(jié)LAVA序列上顯示清晰,與伴行血管、周圍組織關(guān)系清楚。腫大淋巴結(jié)中16枚(38.1%)術(shù)后病理檢查證實為陽性淋巴結(jié),病理檢查陽性腫大淋巴結(jié)LAVA序列橫斷面上平均短徑為(12.4±5.6)mm,大于病理檢查陰性腫大淋巴結(jié)的平均短徑[(8±2.5)mm](P=0.002)。42枚淋巴結(jié)中有28枚腫大淋巴結(jié)在LAVA序列增強掃描上呈不均勻強化,病理檢查陽性腫大淋巴結(jié)中[14/16(87.5%)]不均勻強化較病理檢查陰性腫大淋巴結(jié)[14/26(53.8%)]更為常見(P=0.042),見表1。另外2枚大小分別為27 mm×29 mm、12 mm×18 mm的腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)中心液化表現(xiàn),術(shù)后病理檢查證實均為陽性淋巴結(jié)。

    2.3 不同標準預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值

    由圖1可知,淋巴結(jié)最大橫斷面上短徑、長徑的受試者工作曲線(ROC曲線)下面積分別為0.778(P=0.002)、0.708(P=0.013),淋巴結(jié)橫斷面短徑對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值優(yōu)于淋巴結(jié)長徑。計算LAVA序列增強掃描圖像上不同淋巴結(jié)短徑,判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、陽性預測值和準確度見表2,以淋巴結(jié)最大橫斷面短徑≥10 mm為判斷淋巴結(jié)陽性標準時,LAVA增強技術(shù)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準確性均較高,其敏感性、特異性、陽性預測值、準確性分別為 52.4%、97.0%、57.9%、93.8%。以淋巴結(jié)在 LAVA序列增強圖像上不均勻強化為陽性標準時,MRI判斷淋巴結(jié)陽性的敏感性、特異性、陽性預測值、準確性分別為 87.5%、46.2%、50.0% 、61.9%。中心液化對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準確性并不高,分別為12.5%、66.7%,但其特異性和陽性預測值均為100.0%。

    表1 LAVA序列不同強化形式對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值(例,%)

    表2 不同短徑對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準確性和陽性預測值(%)

    圖1 淋巴結(jié)長短徑曲線圖

    3 討論

    準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對于制定臨床治療方案非常重要[3~5],特別是放射治療中放射范圍的確定。雖然手術(shù)切除可以直接取得淋巴結(jié)的病理結(jié)果,但是手術(shù)切除可導致腸道晚期并發(fā)癥的增加以及降低患者的無病生存率[6]。MRI作為非侵入性檢查方法,可以避免手術(shù)帶來的并發(fā)癥。但以往盆腔MRI T1增強掃描常采用FSPGR技術(shù),其掃描速度慢,易受呼吸偽影的影響。并且掃描層數(shù)少,層厚較厚,易遺漏較小病變,更無法掃描較大病變或全盆腔[7]。

    LAVA增強技術(shù)最早應用于肝臟動態(tài)增強檢查,其采用部分零填充技術(shù),提高了采集速度,消除了呼吸偽影的影響,進而提高了圖像質(zhì)量。而其K空間順序填充技術(shù),則保證K空間中心對比度,并且不損失K空間周邊數(shù)據(jù),可以得到很好的圖像細節(jié),且增加了血管對比度;因此LAVA增強技術(shù)不僅在肝臟動態(tài)增強中有著良好的應用,其血管成像中也頗具優(yōu)勢[8]。而盆腔同樣受呼吸運動影響,且淋巴結(jié)多沿血管分布,LAVA增強掃描的這些技術(shù)優(yōu)勢將有利于腫大淋巴結(jié)的顯示及與周圍血管的區(qū)分。同時淋巴結(jié)多包埋在血管周圍脂肪組織內(nèi),因此抑脂非常關(guān)鍵。LAVA增強技術(shù)采用SPECIAL抑脂,使最佳的抑脂翻轉(zhuǎn)時間位于K空間中心,對稱分布,提高了抑脂效果,圖像抑脂均勻,層次分明,使病灶周圍解剖結(jié)構(gòu)清楚。此外LAVA增強技術(shù)更薄層厚的無間隔三維容積采集,能夠提高小淋巴結(jié)的檢出率。我們嘗試研究LAVA增強掃描技術(shù)在判斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的情況。

    在使用傳統(tǒng)FSPGR增強技術(shù)的MRI中,判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要依據(jù)是淋巴結(jié)在MRI橫斷面上的大小。雖然以淋巴結(jié)橫斷面長徑、短徑、長短徑之比作為標準均有報道,但診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的標準依然是淋巴結(jié)短徑[9,10],與本研究結(jié)果一致。其判斷標準以淋巴結(jié)短徑6~15 mm不等,多數(shù)研究認為淋巴結(jié)最大橫切面上的短徑≥10 mm是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳標準[8,9]。MRI預測宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準確性大致在36% ~71% 和76% ~100% 之間[9,10]。本研究以LAVA序列增強圖像上淋巴結(jié)短徑≥10 mm為陽性淋巴結(jié)診斷標準時,MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、準確性分別為52.4%、93.8%。由于反應性增生和腫瘤轉(zhuǎn)移均可引起淋巴結(jié)腫大。與使用傳統(tǒng)FSPGR增強技術(shù)的MRI相同,應用LAVA增強技術(shù)的MRI在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以短徑為標準時同樣屬于形態(tài)學標準,而非功能學標準,因此其敏感性并未見明顯提高。

    由于存在腫瘤侵犯、中心壞死、粘蛋白池等因素,腫大淋巴結(jié)在增強掃描時會出現(xiàn)不均勻強化。頭頸部腫瘤中淋巴結(jié)T1WI FSPGR增強像不均勻強化對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的預測價值,但FSPGR增強像不均勻強化可能在判斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中并無優(yōu)勢,Choi等報道不均勻強化在宮頸癌良惡性淋巴結(jié)中并統(tǒng)計學意義,其判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準確性分別為24.6%、44.7%[11]。而 LAVA 增強掃描技術(shù)的諸多優(yōu)勢使其能夠在準確顯示腫大淋巴結(jié)與周圍血管及組織的關(guān)系同時,使癌灶與周圍組織之間信號強度的差異較T2WI及普通增強掃描時增大,使陽性淋巴結(jié)不均勻強化表現(xiàn)更為明顯。本研究顯示淋巴結(jié)在LAVA序列增強掃描上的不均勻強化預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準確性分別為87.5%、61.9%,但其特異性和準確性均不如淋巴結(jié)短徑≥10 mm的標準。此外,雖然中心液化情況在腫大淋巴結(jié)中較少出現(xiàn),但其對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預測值為100%。由于出現(xiàn)中心液化壞死的淋巴結(jié)均較大,本研究中兩枚中心液化的淋巴結(jié)大小分別為27 mm×29 mm、12 mm×18 mm,均大于淋巴結(jié)最大橫切面上的短徑≥10 mm的診斷標準。Yang等也發(fā)現(xiàn)中心液化對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預測值為100%,但中心液化多見于最長徑大于20 mm的淋巴結(jié),并不能提高MRI對短徑<10 mm的惡性淋巴結(jié)的檢出率[12]。

    LAVA掃描技術(shù)相對于傳統(tǒng)的FSPGR增強技術(shù)具有掃描層厚薄、掃描時間短、掃描范圍廣空間分辨力高等諸多優(yōu)勢,使其可以一次性薄層、快速掃描全盆腔,消除呼吸偽影,提高圖像質(zhì)量,減少小病灶遺漏,大大提高病灶檢出率和準確率,在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷中具有獨特優(yōu)勢。LAVA增強掃描技術(shù)的MRI在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,淋巴結(jié)在LAVA序列上橫斷面的短徑≥10 mm仍然是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最有效標準,不均勻強化和中心液化可以作為其判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時的參考。

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