內(nèi)鏡下支架置入治療惡性胃出口梗阻的臨床應(yīng)用進(jìn)展

劉 婷 江 鶯綜述 許惠利審校

惡性胃出口梗阻是進(jìn)展期胃竇癌，十二指腸乳頭癌及周圍癌、胰腺癌、肝膽癌引起的胃十二指腸惡性梗阻。早期階段可表現(xiàn)為早飽、上腹?jié)q，惡心、嘔吐，嘔吐物含未消化食物而不含膽汁。如不進(jìn)行有效治療，隨著病程的進(jìn)展，患者嘔吐癥狀加劇，不能正常飲食，營養(yǎng)不良及脫水，最終加速患者的死亡。惡性腫瘤引起的胃十二指腸梗阻通常被認(rèn)為是臨終表現(xiàn)，患者平均生存期僅為3～4個月。但是目前通過金屬支架置入術(shù)結(jié)合化療可明顯提高患者生活質(zhì)量及延長生存期。用自膨式金屬支架治療惡性胃出口梗阻是胃空腸吻合術(shù)的替代治療，是繼食管、賁門和膽道惡性疾病金屬支架治療后的進(jìn)一步發(fā)展方向，其目的是改善患者的生活質(zhì)量。與姑息性手術(shù)治療相比，金屬支架置入術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)［1～5］:①不能耐受手術(shù)的患者的首選;②創(chuàng)傷小;③恢復(fù)時間短，住院時間短;④縮短了不能進(jìn)食的時間;⑤臨床成功率高;⑥并發(fā)癥發(fā)生率低;⑦成本低。但有學(xué)者認(rèn)為目前的數(shù)據(jù)仍不能說明支架治療惡性胃出口梗阻的臨床效果是肯定的［6］。1992年Truong首先報(bào)道采用金屬支架治療1例幽門梗阻患者［7］。過去10年，國內(nèi)外有許多醫(yī)院開展了支架治療惡性胃出口梗阻的技術(shù)，從操作技術(shù)、支架材料的選擇到生物可降解支架、放射性支架等治療性支架的摸索，自膨式金屬支架治療惡性胃出口梗阻上了新的臺階。

1 操作技術(shù)

行支架置入術(shù)前，首先要做上消化道造影，以確定狹窄部位的位置和長度。若梗阻比較嚴(yán)重，患者常出現(xiàn)胃潴留?；颊呶阁w明顯擴(kuò)張，支架置入時，易造成推送器在胃大彎處彎曲迂回。故此類患者術(shù)前可行胃腸減壓以減少胃的擴(kuò)張。這不僅可以減少支架置入的難度，還可以防止術(shù)中返流物的誤吸。

在內(nèi)窺鏡與透視結(jié)合下行胃十二指腸內(nèi)支架置入術(shù)是最便捷的［8］。而現(xiàn)在，單獨(dú)內(nèi)鏡或X線監(jiān)視下就可以放置。操作方法:按常規(guī)胃鏡檢查進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，患者取左側(cè)臥位，插胃鏡，先對食管胃進(jìn)行常規(guī)檢查，胃鏡在進(jìn)入胃竇部時可見幽門被腫瘤阻塞，進(jìn)入狹窄段，內(nèi)鏡先端通過狹窄部至十二指腸降部中下段，確定狹窄部的長度和其上緣距門齒的距離，經(jīng)活檢鉗道插入金屬導(dǎo)絲，保留金屬導(dǎo)絲并防止滑出，退出胃鏡，沿導(dǎo)絲插入帶支架推送器盡可能接近胃竇惡性狹窄及幽門位置，再從支架推送器下方插入胃鏡并右旋轉(zhuǎn)鏡身90度，使支架推送器到達(dá)十二指腸球部，確認(rèn)支架在梗阻段的位置后直視下釋放支架。支架釋放后如位置不佳可調(diào)整。觀察支架膨脹良好后退鏡。目前金屬支架置入技術(shù)已相當(dāng)成熟，國內(nèi)外醫(yī)院報(bào)道即使單獨(dú)內(nèi)鏡下操作，技術(shù)成功率都能有 90% ～100%［9，10］。

2 支架的選擇

支架的選擇尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。支架的發(fā)展由最開始裸露支架到后來的覆蓋支架，經(jīng)歷了一段時間的摸索。Chan Gyoo Kim經(jīng)過80例患者的比較［6］，認(rèn)為裸露支架與覆蓋支架的支架阻塞率分別為12% ～25%和0%，支架遷移率分別為2.8% ～11%和21%～26%，支架通暢率和患者的生存期是基本相近的。由上述數(shù)據(jù)可以看出覆蓋支架在阻止腫瘤過度生長，預(yù)防支架梗阻的優(yōu)勢是顯而易見的。大量覆蓋支架被設(shè)計(jì)。不同的材料被覆蓋支架所采用，包括聚氨酯［11］、硅橡膠［12］、尼龍［13］、聚乙烯［14］、聚四氟乙烯［15］等。從單層裸露支架到雙層部分覆蓋支架，無論是新設(shè)計(jì)的大杯型的雙層部分覆蓋支架，還是喇叭形的硅膠管結(jié)合鎳鈦合金記憶支架都擁有覆蓋支架本來的優(yōu)點(diǎn)，此外大杯的裸支架近端及喇叭形的硅膠管開口均能有效地防止支架的遷移［12，14］。

3 臨床療效

惡性胃出口評分作為新型的評價內(nèi)鏡下支架治療惡性胃出口梗阻后臨床療效的體系［16］。臨床成功被定義為在改善梗阻癥狀和放置支架后1～3 d的口服攝入量，對口服攝入的程度進(jìn)行了評估，胃出口梗阻評分系統(tǒng)如下:0=無口服;1=完全流質(zhì)飲食;2=僅軟固體飲食;3=完整的飲食可能。支架置入3天內(nèi)的口服攝入量是判斷支架置入術(shù)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)。支架成功置入后的療效可以通過以下指標(biāo)評估:①技術(shù)成功率和臨床成功率;②并發(fā)癥;③支架通暢率。

4 并發(fā)癥

自膨式金屬支架置入術(shù)的并發(fā)癥有以下幾種:最常見的并發(fā)癥是支架阻塞和支架移位，占10% ～25%(表1);較輕的并發(fā)癥有疼痛，占2%;膽道堵塞占1%;嚴(yán)重并發(fā)癥僅有1%，包括穿孔［23］和出血。穿孔可能與惡性胃出口梗阻支架置入術(shù)后放射治療有關(guān)，尚未有與支架置入直接相關(guān)的死亡。胃腸道穿孔:操作時應(yīng)將胃鏡內(nèi)觀察與X線定位相結(jié)合并根據(jù)CT顯示的病變部位情況，經(jīng)胃鏡用微波或熱極燒灼形成小通后再送入軟頭硬導(dǎo)絲過狹窄段放置支架。

胃或腸壁損傷出血:與器械粗糙或操作不當(dāng)有關(guān)。選擇柔韌好的輸送系統(tǒng)并操作輕柔可避免或減少發(fā)生率。

表1 SEMS置入術(shù)治療惡性胃出口梗阻的療效。

膽道堵塞:使用帶膜支架易阻塞胰腺管開口及膽道開口，而裸狀支架極少發(fā)生，故在進(jìn)行胰、膽管部位操作時避免使用覆膜支架。

支架移位或脫落:與支架管道徑選擇不當(dāng)、支架植入位置不當(dāng)有關(guān)，有與化療相關(guān)的支架移位的報(bào)道。而向近端移位的支架可取出后重新放置，遠(yuǎn)端移位時可胃鏡下用異物鉗咬住支架近端向上提拉調(diào)整位置。

再狹窄:單純裸支架治療再狹窄發(fā)生時間較早，一般2～3個月即可發(fā)生。再狹窄發(fā)生時可經(jīng)原支架再留置同類規(guī)格或直徑略小的支架，并可多次重復(fù)放置。

總之，金屬支架置入術(shù)是應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)使梗阻的消化道再次通暢，能安全、迅速、有效地緩解胃十二指腸惡性梗阻，為不能手術(shù)的患者創(chuàng)造了進(jìn)一步治療的機(jī)會。但目前金屬支架治療胃十二指腸惡性梗阻對患者的生存期并無明顯改善，僅對于生命預(yù)期短的患者具有適用性。對于那些有較長生命的患者，胃空腸吻合術(shù)更有利于提高患者的生存率［1］。臨床上采用化療結(jié)合金屬支架治療不但改善了患者的生活質(zhì)量，患者的生存期可延長達(dá)12月。但是化療也是引起支架遷移的不確定的誘因。

如何有效抑制惡性腫瘤的生長和惡性腫瘤的并發(fā)癥，是消化道內(nèi)支架的研究方向。隨著生物可降解支架，藥物洗脫性支架和放射性支架等治療性支架的研制開發(fā)［24］，金屬支架置入術(shù)在治療惡性消化道腫瘤中會起更大的作用。這些支架都從動物實(shí)驗(yàn)走向了臨床一線，目前生物可降解支架僅用于良性疾病，藥物洗脫性支架主要用于冠脈介入術(shù)，放射性支架正廣泛應(yīng)用于食管癌［25，26］、胰腺癌［27］。在我國某些醫(yī)院內(nèi)鏡下植入化療粒子聯(lián)合支架置入治療進(jìn)展期胃癌惡性胃出口梗阻也在臨床探索中。

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