無創(chuàng)機械通氣治療AECOPD并重度高碳酸血癥呼吸衰竭的療效分析

程德忠 劉 瑩 徐大敏

（攀枝花市中心醫(yī)院呼吸科，四川 攀枝花 617067）

慢性阻塞性肺病（COPD）患者常反復出現(xiàn)急性加重，導致并發(fā)重度高碳酸血癥（PCO2＞80mmHg）呼吸衰竭，多伴有不同程度的意識障礙，且氣道分泌物較多引流不暢，傳統(tǒng)上多采用氣管插管或氣管切開機械通氣，但人工氣道的建立，不但會增加患者痛苦，產生許多并發(fā)癥，而且由于患者對呼吸機產生依賴性，易造成脫機困難，患者生命質量顯著下降，往往不易被患者及家屬接受。無創(chuàng)通氣具有痛苦小、簡便易行的特點，患者及家屬普遍易接受，我們總結分析了我科在2005年5月至2011年10月對38例AECOPD合并重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者進行無創(chuàng)機械通氣治療，取得了較好的療效，現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年5月至2011年10月COPD急性加重引起的重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者76例，男47例，女29例，年齡54～82歲，平均年齡（68±14）歲。入院時動脈血氣分析示pH＜7.25，PaCO2＞80mmHg，不同程度意識障礙59例。11例出現(xiàn)室上性心動過速，6例出現(xiàn)房顫，5例出現(xiàn)室性早搏。入院初家屬大多拒絕氣管插管。將其分為治療組（通氣組）及對照組（拒絕無創(chuàng)通氣）各38例，兩組均除外合并氣胸及縱膈氣腫、上消化道大出血、休克、面部損傷、畸形者。兩組患者年齡、性別、病程及病情差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均按常規(guī)綜合治療，包括：積極控制肺部感染，解痙平喘，止咳祛痰，腎上腺糖皮質激素等。對照組使用鼻導管或面罩持續(xù)低流量吸氧，氧流量1～3L/min，酌情使用呼吸興奮劑。

治療組在上述藥物治療的基礎上全部使用面罩接BiPAP呼吸機或大型多功能呼吸機進行通氣治療，前者采用S/T模式，后者首選壓力支持通氣（PSV），吸氣壓力（IPAP）起使約6cmH2O，待患者適應后逐漸增加至12～24cmH2O，并可加用呼氣末正壓（PEEP），壓力為3～6cmH2O。若PSV觸發(fā)不良則改為容量輔助/控制（A/C）模式，或加用同步間歇指令通氣（SIMV）。調節(jié)吸入氧流量或氧濃度使血氧飽和度略高于90%，最初2～3d應盡可能延長通氣時間（通氣期間可適當休息、喝水、咳痰等），病情緩解后，則逐漸下調參數(shù)，適當延長停機時間，并轉為鼻導管吸氧、直至完全撤離呼吸機，則為無創(chuàng)機械通氣成功。

1.3 療效判定標準

①有效：治療后神志改善，呼吸頻率趨于正常、心率平穩(wěn)、血氣指標好轉。②無效：治療過程中患者神志和血氣指標無改善或進一步惡化，生命體征不穩(wěn)定。治療無效者，如出現(xiàn)呼吸困難無改善，呼吸頻率＞40次/分；或呼吸抑制，呼吸頻率＜8次/分；氣道分泌物過多，需要及時引流；呼吸、心跳驟停者；經家屬同意，緊急行氣管插管有創(chuàng)通氣，拒絕者繼續(xù)NIPPV或僅藥物治療，直到病情好轉、放棄搶救或死亡。

1.4 觀察指標

兩組患者在治療前、治療后2h、4h、24h、72h及治療結束時分別測定血氣分析1次，并同時觀察治療前后患者神志、血壓、呼吸、心率、氧飽和度等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用配對t檢驗及組間t檢驗作統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 血氣分析的變化

無創(chuàng)通氣組與對照組治療前，治療2h、4h、24h、48h、72h及結束時動脈血氣分析結果見表1。

表1 兩組患者治療前、治療2h、4h、24h、48h、72h及結束時動脈血氣分析結果（±s）

表1 兩組患者治療前、治療2h、4h、24h、48h、72h及結束時動脈血氣分析結果（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05，**P＜0.01

PaO2（mmHg）治療組 治療前 7.18±0.05 108±21 45±6（n=38）治療2h 7.27±0.05 92±13* 73±4*治療4h 7.34±0.04* 88±14* 74±5*治療24h 7.35±0.06* 79±16* 82±3**治療72h 7.38±0.04* 63±13** 80±6**治療結束時 7.39±0.04* 58±11** 81±7**對照組 治療前 7.19±0.06 110±20 46±5（n=38）治療2h 7.21±0.04 108±13 50±8治療4h 7.22±0.05 102±14 54±6治療24h 7.23±0.05 109±10 58±5治療72h 7.23±0.04 107±11 59±4治療結束時 7.22±0.05 103±12 64±5分組 pH PaCO2（mmHg）

2.2 臨床癥狀的改善

治療組在無創(chuàng)機械通氣前有29例有意識障礙患者，在經面罩通氣2～24h后神志轉清，治療組呼吸頻率、心率有所減慢且規(guī)律，心律失常好轉。同時，患者呼吸困難、紫紺等癥狀明顯好轉，精神、食欲均有改善。3例因痰窒息，改用氣管插管機械通氣，1例后并發(fā)上消化道出血死亡，1例合并嚴重肺部感染，后并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

對照組中有30例患者意識障礙，在治療72h后僅6例神志轉清，24例無明顯變化，17例于24～48h后行氣管插管機械通氣，7例拒絕氣管插管加重死亡。3例淺昏迷患者治療72h后1例神志稍好轉但仍神志模糊，呼吸頻率由29次/分，下降至27次/分；心率由122次/分下降至116次/分，但治療前后無統(tǒng)計學差異。該療程中，無創(chuàng)通氣組治療失敗5例，對照組治療失敗24例。兩組失敗率分別為13%和63%，比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

2.3 不良反應

治療組11例患者胃脹氣（8/38），1例出現(xiàn)結膜充血（4/38），3例痰液阻塞（3/38）。

3 討 論

無創(chuàng)機械通氣（NiPPV）治療COPD呼吸衰竭療效肯定，國外推薦作為輕中度患者的一線治療手段[1]，重度高碳酸血癥呼吸衰竭（HRF）患者PCO2＞80mmHg，常伴有不同程度的意識障礙，人機不易協(xié)調，且氣道分泌物較多引流不暢，NiPPV常不被推薦，傳統(tǒng)上多采用氣管插管或氣管切開機械通氣[2]，但人工氣道的建立，使患者生命質量顯著下降，且增加肺部感染機會，隨著無創(chuàng)機械通氣的廣泛應用，有越來越多的無創(chuàng)通氣治療重度及極重度高碳酸血癥成功的報道[3]，早期積極使用無創(chuàng)通氣，能提高臨床療效，減少氣管插管的需要，明顯降低院內獲得性肺炎的發(fā)生率，縮短患者的住院時間，有利于患者的恢復。也有用于治療比較嚴重的呼吸衰竭的報道。本實驗組在嚴密觀察下使用面罩通氣，患者的臨床和血氣情況明顯改善，最終多能避免氣管插管。

無創(chuàng)面罩通氣的療效與多種因素有關，包括患者的因素、面罩性能和固定方法、通氣模式的選擇和通氣參數(shù)的調節(jié)、術者應用的熟練程度、護理的條件等均會影響通氣的效果。在通氣的最初2～3d內應加強護理，加強痰液引流，常規(guī)予以氣道擴張藥霧化吸入以使氣管得以充分擴張并濕化，結合拍背咳痰，使氣道分泌物盡量減少，以避免痰液的阻塞（本組發(fā)生痰液阻塞3例），若發(fā)生痰液引起窒息，則需立即建立人工氣道。面罩通氣較易發(fā)生胃脹氣本組發(fā)生8例），可能與氣道壓力較高，患者一般情況差，食管擴約肌張力下降；患者有明顯精神癥狀，缺乏保護意識有關，因此對于昏迷患者最初2～3d提倡胃管引流。

COPD呼吸衰竭存在氣道的動態(tài)陷閉和呼氣末正壓（PEEPi），功能殘氣位（FRC）增大至67%以上，此時若采取傳統(tǒng)的深慢呼吸方式，用常規(guī)潮氣量，將產生過高的通氣壓力，使氣路動態(tài)死腔顯著增加、氣體壓縮增加、面罩漏氣，導致通氣失??；而較高的PEEPi又可使患者和呼吸機吸呼氣時相不一致，導致人機對抗。因此初始面罩通氣時應選擇小潮氣量和合適的PEEP，待病情好轉，F(xiàn)RC下降后再逐漸增加潮氣量和減慢呼吸頻率，這樣患者就比較容易接受面罩通氣[4]，并隨著通氣時間的延長逐漸發(fā)揮機械通氣的治療作用。與A/C模式比較，PSV具有耐受性好、面罩氣墊內壓低、漏氣量少、動態(tài)死腔小、有效通氣量高等優(yōu)點，可作為面罩通氣的首選模式[5]；COPD患者年齡多較大，肺功能損害嚴重，因此常有呼吸中樞興奮性低下和嚴重呼吸肌疲勞，經短時間機械通氣后，因刺激因素減弱，呼吸中樞驅動水平下降，需改用控制模式通氣。首選低壓力或低潮氣量符合COPD呼吸衰竭患者急性發(fā)作期淺快呼吸的特點，隨著患者對面罩通氣的逐漸適應，增大通氣量可提高通氣效率。

高CO2主要通過pH對機體發(fā)生影響，COPD患者呼吸衰竭發(fā)展相對緩慢，患者體內有一定代償，根據(jù)肺泡通氣量（VA）與PCO2的關系曲線，當PCO2＞80mmHg時，其與VA呈陡直的線性關系，VA或潮氣量輕度升高，PCO2即顯著下降，PCO2和pH均易調至較安全范圍[6]。無創(chuàng)正壓通氣與有創(chuàng)正壓通氣一樣，能短時間增加患者VA或潮氣量，提高血氧、改善CO2潴留，改善pH值（P＜0.01），降低心率、呼吸頻率，不良反應少，卻能免受氣管插管的痛苦，易被患者接受。機械通氣的作用是維持適當通氣，改善換氣和呼吸肌疲勞，其主要目的是維持生命需要，為原發(fā)病的治療提供時機，因此控制感染、保護肺功能和呼吸道分泌物的引流尤為重要。機械通氣時間以感染基本控制、患者恢復穩(wěn)定的自主呼吸為原則，必要時可以長期作為康復手段。

總之，無創(chuàng)機械通氣對COPD急性加重引起的呼吸衰竭患者，療效確切[7]，能夠改善臨床癥狀、改善二氧化碳潴留和低氧血癥，改善pH值，減少氣管插管的需要，有利于患者的恢復，臨床使用方便，值得臨床廣泛推廣應用。

[1]Meduri GU,Tumer RE,Abou-Shala N,et al.Nonivasive positive pressure ventilation via face mask.First-line intervention in patients with acute bypercapnic and hypoxemic respiratory failure[J].Chest,1996,109(1):179-193.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學會臨床呼吸生理及ICU學組,無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中的幾點建議[J].中華結核和呼吸雜志,2002,25(3):130-134.

[3]朱蕾,紐善福,李燕芹,等.經面罩機械通氣治療COPD合并極重度二氧化碳潴留患者[J].上海醫(yī)科大學學報,1999,26(6):462-463.

[4]朱蕾,紐善福.機械通氣[M].上海:上?？茖W技術出版社,2001,5.

[5]朱蕾,紐善福,蔡映云,等.經面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的療效評價[J].中國危重病急救醫(yī)學雜志,1997,9(1):28-30.

[6]朱光發(fā),張尉,宗華,等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭伴意識障礙的臨床研究[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2006,5(5):332-336.

[7]羅先海,陳萬.無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺病伴意識障礙Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].西部醫(yī)學,2011,23(1):59-61.