腸脂垂炎的臨床表現(xiàn)和超聲診斷

羅慶華

（瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410300）

原發(fā)性腸脂垂炎（primary epiploic appendagitis，PEA）通常認(rèn)為其是一種良性的自限性疾病，不過由于PEA發(fā)生比較少見，臨床上常常被誤診為結(jié)腸憩室炎、闌尾炎等急診，少部分甚至需行剖腹探查手術(shù)才得到確診。此外由于治療不及時(shí)，少數(shù)患者還可發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腹腔膿腫、腸套疊、腹膜炎。因此，早期準(zhǔn)確的影像診斷對(duì)患者預(yù)后具有重要意義，可減少過度的抗生素治療或不必要的開腹手術(shù)。超聲檢查可為本病的診斷提供依據(jù)。本研究旨在探討PEA 的臨床表現(xiàn)和超聲影像特點(diǎn)，提高超聲工作者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院2005年1月至2011 年6月間資料完整的PEA患者37例。其中男31例，女6例，年齡15～62歲，中位年齡40.6歲；平均肥胖指數(shù)為25.2kg/m2（20～31kg/m2）?；颊呔谐暀z查，其中10例也作了CT掃描。經(jīng)手術(shù)病理確診8例，臨床診斷29例 （診斷標(biāo)準(zhǔn):排除闌尾炎、婦科疾患，并經(jīng)腸鏡或X 線鋇劑灌腸排除結(jié)腸憩室。保守治療后，臨床癥狀消失，經(jīng)超聲或CT隨訪局部病灶消退）。

1.2 超聲檢查

采用Sequioa 512彩色多普勒超聲診斷儀和東芝納米10超聲診斷儀，探頭的實(shí)際頻率線陣控制在5～12MHz、凸陣控制在2～5MHz。對(duì)患者發(fā)生疼痛的部位及其周圍組織進(jìn)行經(jīng)腹多平面掃描，發(fā)現(xiàn)病變的團(tuán)塊后，立即測量大??；對(duì)團(tuán)塊進(jìn)行擠壓并囑患者進(jìn)行深呼吸，對(duì)團(tuán)塊與腹壁及腸腔的具體關(guān)系進(jìn)行觀察；對(duì)是否存在腹腔積液進(jìn)行了解，并結(jié)合彩色多普勒血流成像（CDFI）對(duì)團(tuán)塊的血供狀況進(jìn)行了解。

2 結(jié) 果

2.1 PEA患者臨床表現(xiàn)

37名診斷PEA的患者，均以局部腹痛為首發(fā)癥狀入院。其中左下腹24例，左側(cè)腹5例，右下腹6例，右側(cè)腹2例。腹痛特點(diǎn)為劇烈的局限性疼痛，疼痛部位恒定、明確，可以用單手指出疼痛點(diǎn)?；颊呔歪t(yī)前疼痛時(shí)間平均長約2.4d（就醫(yī)前疼痛時(shí)間長為1～4d）。除一位患者有低熱外，余患者沒有發(fā)熱；所有患者均無惡心、嘔吐及腹瀉等表現(xiàn)。腹部觸診未發(fā)現(xiàn)包塊，均有壓痛，其中2例患者有反跳痛。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

血常規(guī)檢查，白細(xì)胞數(shù)量及分類沒有異常改變；29名患者中有9名患者（占33%）的CRP（C-reaction protein）輕微升高，最大值約1.5MG/DL（參考值0.1～1.5 MG/DL）。

2.3 超聲表現(xiàn)

超聲掃查疼痛處，于腸壁旁發(fā)現(xiàn)高回聲團(tuán)塊，其部位包括：右側(cè)腹部8例（ 回盲部6例、升結(jié)腸旁2例），左側(cè)腹部29例（ 降結(jié)腸旁5例，乙狀結(jié)腸旁24例）。團(tuán)塊呈卵圓形，境界欠清晰，無包膜，不可壓縮，與腸管同步運(yùn)動(dòng)（ 圖1a、圖2a）。病灶大小1.5cm×2.5cm～3.1cm×5.0cm。CDFI：團(tuán)塊周邊散在一些彩點(diǎn)或沒有血流信號(hào)，腹腔不存在明顯的積液。21例患者高回聲團(tuán)塊周邊可見環(huán)形的低回聲帶，局部腸壁增厚3例，但腸壁層次清晰，壓縮可變形。

圖1 a測量光標(biāo)即為腸脂垂炎范圍

圖2 a測量光標(biāo)即為腸脂垂炎范圍

3 討 論

PEA由Lynn于1956年首次提出，由于缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，診斷非常困難[1]。腸脂垂為沿結(jié)腸帶兩側(cè)分布的許多小突起，由漿膜及其所包含的脂肪組織形成。腸脂垂生理功能是可以作為結(jié)腸的柔軟且柔韌的緩沖器，另外也發(fā)揮免疫功能[2]。由于腸脂垂的動(dòng)脈供應(yīng)主要來自腸系膜的動(dòng)脈結(jié)腸支下的一些邊緣動(dòng)脈，其長支中的小分支會(huì)進(jìn)入到腸脂垂，而靜脈回流經(jīng)過一個(gè)彎曲且管徑相對(duì)比較窄小的靜脈來完成。這一特殊的供血特點(diǎn)加之腸脂垂沿其長軸扭轉(zhuǎn)、扭結(jié)或伸長而極易損害其血管血供，從而導(dǎo)致靜脈發(fā)生栓塞、壞死等病理生理改變。腸脂垂炎可以引發(fā)多種并發(fā)癥：伴隨周圍炎癥反應(yīng)，可以導(dǎo)致各種粘連繼發(fā)癥狀、局限性膿腫形成，也可以導(dǎo)致腸套疊、腸梗阻、腹膜炎等，可以與腹腔腫塊同時(shí)并發(fā)。依據(jù)其在腹腔的位置和大小，其甚至是導(dǎo)致尿潴留的罕見病因。

腸脂垂炎發(fā)生于任何年齡，男性多于女性，本組患者年齡跨度大，男性較多，與Michael Sand等報(bào)道類似?；颊吲R床表現(xiàn)主要為局限性疼痛，其特點(diǎn)是疼痛強(qiáng)烈、尖銳，非游走性，常常發(fā)生于某些特殊身體運(yùn)動(dòng)之后，如餐后運(yùn)動(dòng)。腸脂垂炎常常誤診為結(jié)腸憩室炎或闌尾炎。雖然PEA患者中肥胖者常見，但有報(bào)道認(rèn)為肥胖并不與PEA相關(guān)，本組研究也有類似發(fā)現(xiàn)，患者平均肥胖指數(shù)為25.2kg/m2（20～31kg/m2）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)常是正常的，除了CRP輕度增高。患有肌壞死患者的壞死物是CRP升高的強(qiáng)烈刺激因素。腸脂垂中梗死性脂肪壞死物可能激發(fā)炎性反應(yīng)，類似于肌壞死，導(dǎo)致CRP輕微升高。

由于患者的乙狀結(jié)腸、盲腸處有大量的體積較大的腸脂垂存在，乙狀結(jié)腸彎曲程度相對(duì)較大，腸脂垂旋轉(zhuǎn)和扭絞出現(xiàn)PEA更加容易，因此影像學(xué)檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)病灶多位于乙狀結(jié)腸的旁邊或回盲部的周圍。PEA 臨床起病急，患者有腹部壓痛，壓痛點(diǎn)多位于乙狀結(jié)腸旁或偏于麥?zhǔn)宵c(diǎn)外側(cè)，固定，部分伴有腹膜刺激癥狀，全身反應(yīng)表現(xiàn)多不嚴(yán)重[3-7]。本組患者既往體健，很少有其他癥狀、體征，不發(fā)熱、嘔吐或白細(xì)胞升高等。往往難與結(jié)腸憩室炎、急性闌尾炎及婦科急診相鑒別。以往PEA診斷很困難，現(xiàn)在由于超聲或CT的快速發(fā)展，能為臨床醫(yī)生提供有意義的信息，使得外科醫(yī)師能夠在術(shù)前對(duì)部分患者作出正確的診斷。由于他們對(duì)該病的相關(guān)癥狀特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)還不到位， 通常情況下采取手術(shù)技術(shù)進(jìn)行探查或長期采用抗生素類藥物對(duì)PEA患者進(jìn)行治療。PEA被臨床認(rèn)為是自限性疾病的一種，多數(shù)臨床專家研究后認(rèn)為，不需進(jìn)行手術(shù)或住院治療，因此根據(jù)影像學(xué)特征表現(xiàn)對(duì)該類患者進(jìn)行明確的診斷顯得非常重要[2]。

腸脂垂炎的治療存在爭議。通常認(rèn)為腸脂垂炎是一種自限性疾病，保守治療后，病程多＜10d， 但也有一些專家和學(xué)者[5-7在研究后認(rèn)為，該類患者應(yīng)該在確診后及時(shí)采用手術(shù)方法進(jìn)行治療。因?yàn)榘l(fā)生壞死的組織留在腹中會(huì)有一定的危險(xiǎn)性，通過手術(shù)治療可有效避免膿腫和粘連的形成，可使患者的腹痛癥狀盡早得到緩解，而且可對(duì)其他的先天畸形和腫瘤進(jìn)行清除；此外，也可減少復(fù)發(fā)。

超聲影像方便也經(jīng)濟(jì)，快捷而無創(chuàng)，高頻探頭聯(lián)合凸陣探頭對(duì)患者進(jìn)行檢查，可以使臨床對(duì)腸脂垂炎患者進(jìn)行及時(shí)診斷；同時(shí)超聲技術(shù)也是鑒別診斷闌尾炎、婦科急診的有效方法，因此可為首選檢查手段。另外對(duì)患有PEA患者的隨訪結(jié)果顯示，超聲技術(shù)便捷、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)，綜上超聲技術(shù)是臨床對(duì)PEA患者進(jìn)行診斷與隨訪的首選影像檢查方法。當(dāng)超聲診斷不明確，臨床高度懷疑PEA時(shí)，可以采用CT掃描技術(shù)對(duì)其進(jìn)行檢查，彌補(bǔ)超聲成像的不足。

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