肥胖低通氣綜合征與肥胖的關(guān)系探討

田迎春

（云南省第二人民醫(yī)院呼吸科，云南 昆明 650021）

肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventila syndrome，OHS）是指病態(tài)肥胖，同時伴有清醒時平靜呼吸室內(nèi)空氣狀態(tài)下，出現(xiàn)低氧血癥并伴有慢性高碳酸血癥的一種疾病，是引起慢性高碳酸血癥及低氧血癥的許多低通氣疾病之一，本病以肥胖為特征，以反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停、嚴(yán)重打鼾、白天嗜睡為主要癥狀，可伴有多個器官和系統(tǒng)損害，具有很大潛在危險，占有關(guān)睡眠疾患的1/3～2/3。OHS經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測（PSG）明確診斷。本文就肥胖癥和OHS臨床的相關(guān)性的特征作以下分析。

1 對象與方法

1.1 研究的患者均為1999年5月至2011年6月在我院就診，經(jīng)睡眠多導(dǎo)圖（PSG）按OHS診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，OHS于1956年由Burwell等首先提出[1]標(biāo)準(zhǔn)為：呼吸氣流幅度較基礎(chǔ)水平下降50%以上，血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降3%，低通氣指數(shù)（HI）＞5，體質(zhì)量指數(shù)BMI＞30kg/m2病情嚴(yán)重程度劃分多采用以下標(biāo)準(zhǔn)為：PCO246～50mmHg，PO2＞70mmHg，無并發(fā)癥為輕度，PCO251～60mmHg，PO260～70mmHg，無并發(fā)癥為中度；PCO2＞60mmHg，PO2＜60mmHg，有并發(fā)癥為重度[2]。共103例，其中男77例，女26例，年齡24～83歲，平均（47.3±10.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）39.9～82.1平均為（47.2±3.5）。按BMI≥25為標(biāo)準(zhǔn)，肥胖癥的診斷及分級根據(jù)2000年國際肥胖特別工作組提出的亞州成年人BMI標(biāo)準(zhǔn)的正常范圍是18.5～22.9；＜18.5是體質(zhì)量過低、＞23.0是超重。23.0～24.9是肥胖前期、25.0～29.9是I度肥胖、＞30.0為II度肥胖[3]。

1.2 方法

采用9800-165型16頻道心腦肺睡眠多導(dǎo)檢測儀（PSG）記錄下患者在整夜睡眠當(dāng)中眼動、腹部運(yùn)動、心率、鼾聲、胸廓運(yùn)動、肌動、口鼻氣流及血氧的飽和程度等變化情況；同時計算機(jī)會自動記錄和識別患者的呼吸暫停次數(shù)以及出現(xiàn)的持續(xù)時間，及整夜睡眠中睡眠是否紊亂，以及心率、血壓、血氧飽和度的改變等一系列改變的情況，并人工進(jìn)行分析校正。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料的檢測值以（±s）表示。組間各指標(biāo)均值的比較采用單因素方差分析。對雙變量間的相關(guān)性行線性相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

在OHS患者103例中的PSG監(jiān)測的指標(biāo)如下表：呼吸低通氣指數(shù)（respiratory disorder indes，HI）平均（48.4±8.2）次/h，總呼吸事件（TRE）平均每7h（252.3±17.6）次，其中呼吸暫停/總呼吸事件為（67.1±25.0）%，低通氣事件每7h（6～513）次，平均每7h（93.5±3.0）次，呼吸暫停持續(xù)時間（ap-nea duration，AD）平均氧飽和度為（64.9±15.2）%，睡眠效率（sleep efficiency SE）平均（80.3±12.7）%覺醒次數(shù)平均（2.3±1.6）次/7h。103例OHS患者肥胖程度與病情比較見表1和表2。

表1 肥胖低通氣綜合征組肥胖度與病情比較

3 討 論

肥胖低通氣綜合征（obesity-hypoventila-tion syndrome，OHS）是一種肥胖、伴有清醒時高碳酸血癥、低氧血癥、紅細(xì)胞增多癥、嗜睡及右心衰竭的征候群。具有潛在危險，其表現(xiàn)是在夜間反復(fù)的出現(xiàn)呼吸暫停或者低通氣；目前其發(fā)病的機(jī)制不明且復(fù)雜多樣，與其發(fā)病的年齡，性別，肥胖，內(nèi)分泌疾患及遺傳等因素與之相關(guān)。同時本研究發(fā)現(xiàn)在OHS患者中多為中年肥胖男性，其60%患者的有吸煙史和15.5%的患者在五官科檢查異常（包括鼻咽部水腫充血和腺樣體增生以及咽腔狹窄和鼻中隔扭曲等骨性結(jié)構(gòu)改變）。OHS患者睡眠時打鼾，打鼾與呼吸暫停間歇交替出現(xiàn)，醒后感心慌、胸悶或心前區(qū)不適。本文103例患者中最常見的癥狀，91.8%患者夜間會感覺睡眠不實(shí)，白天出現(xiàn)嗜睡，89.7%患者出現(xiàn)晨起感口干、頭痛，98.5%打鼾，多由別人發(fā)現(xiàn)；余為記憶力減退，健忘、焦慮，食管會有反流現(xiàn)象、性功能出現(xiàn)障礙，聽力也有障礙等癥狀；OHS患者因睡眠時上氣道順應(yīng)性減低、萎縮，導(dǎo)致呼吸暫停引起的低氧血癥及高碳酸血癥，可導(dǎo)致全身的各個系統(tǒng)均受累。OHS患者中最常見的并發(fā)癥為高血壓（37.6%），其次為內(nèi)分泌疾?。?.9%），高血脂（7.3%），心臟疾病（5.6%），隨著病情的加重，越易發(fā)生合并癥。OSAHS對血壓有很大的影響。有資料表明OHS患者中高血壓的發(fā)生率可高達(dá)48%～96%，在高血壓患者中有20%～45%合并OHS[4]。其次，OHS與心臟病的相關(guān)性比較強(qiáng)，在臨床上，通?？杀憩F(xiàn)為冠心病、肺心病、心衰、心律失常等。經(jīng)過證實(shí)，在OHS患者中，其中冠心病發(fā)生率最高，為59.9%。國外研究表明未經(jīng)治療的OHS患者心肌梗死和腦卒中的危險和病死率明顯增加[5]；我們研究結(jié)論與國外研究結(jié)論基本一致。OHS與內(nèi)分泌出現(xiàn)代謝紊亂之間，存在著許多的聯(lián)系，如肢端肥大癥和甲狀腺功能出現(xiàn)減退、糖尿病，我們發(fā)現(xiàn)肥胖低通氣綜合征合并出現(xiàn)內(nèi)分泌疾病中最常見的糖尿病，其次是出現(xiàn)甲狀腺功能的減退，我們發(fā)現(xiàn)脂肪肝是OHS影響消化系統(tǒng)中最容易出現(xiàn)的合并癥，肝酶學(xué)異常（41.7%），OHS可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)腦出血、腦梗塞、癡呆等一系列的并發(fā)癥。[6]有研究表明OHS患者肺總量比單純肥胖者少20%，最大通氣量低40%，吸氣肌肌力減少40%[7]，OHS是一種多病因引起的復(fù)雜的不能呼吸和不愿呼吸的疾病，不能呼吸是因?yàn)樾乇诤秃粑‘惓?；不愿呼吸是因?yàn)楹粑?qū)動調(diào)節(jié)能力下降。其中代謝功能紊亂、肥胖引起的呼吸中樞功能異常和呼吸肌功能異常在OHS的發(fā)病機(jī)制中尤為重要。其次，OHS與心臟病的相關(guān)性比較強(qiáng)，在臨床上，通?？杀憩F(xiàn)為冠心病、肺心病、心衰、心律失常等。經(jīng)過證實(shí)，在OHS患者中，其中冠心病發(fā)生率最高，為59.9%。國外研究表明未經(jīng)治療的OHS患者心肌梗死和腦卒中的危險和病死率明顯增加[8]。肥胖與OHS之間的密切聯(lián)系，已得到公眾的普遍認(rèn)可。體質(zhì)量大于或等于理想體質(zhì)量的120%就稱為肥胖。本研究按體質(zhì)量指數(shù)分為肥胖組、I度肥胖組和II度肥胖組，比較肥胖與OHS嚴(yán)重程度的關(guān)系。因?yàn)镺HS與上氣道解剖異常的關(guān)系密切，本研究中也表明五官科檢查異常者所占合并癥中的比率較高，為排除此項(xiàng)混雜因素，我們作統(tǒng)計學(xué)時排除了五官科檢查異常的肥胖者16例（其中I度肥胖者6例，II度肥胖者10例）。103例OSAHS患者PSG的監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著體質(zhì)量的增加，體質(zhì)量指數(shù)的升高，患者最長呼吸暫停時間延長，低通氣指數(shù)升高，紊亂指數(shù)升高，氧減飽和度下降，PaO2下降，PaCO2升高。三組中差異有顯著性。作線性相關(guān)分析也表明肥胖能加重OHS的發(fā)生、發(fā)展。其中肥胖與AHI相關(guān)系數(shù)R0.41與TRE為0.42，相應(yīng)的最低氧R分別為-0.40和-0.43。3組中睡眠效率、覺醒次數(shù)并沒有差異，但OHS患者的睡眠效率遠(yuǎn)＜90%，表明夜間睡眠質(zhì)量下降。OHS的夜間高碳酸血癥，在發(fā)病機(jī)制上具有重要作用。這顯然與白天精神差和注意力不集中、嗜睡密切相關(guān)。大量臨床及流行病學(xué)資料證實(shí)肥胖為導(dǎo)致OHS的重要危險因子之一[9]。國外有學(xué)者對720名受試者發(fā)生OHS的危險因素進(jìn)行逐步多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，即使將患者嚴(yán)重OHS（呼吸紊亂指數(shù)：每小時＜60次）的受試者剔除，肥胖（以身高體質(zhì)量指數(shù)表示）仍為預(yù)測呼吸紊亂指數(shù)的最重要因子，其預(yù)測能力比性別大一倍，比年齡大4倍[10]。肥胖是由遺傳和環(huán)境因素共同作用引起的體質(zhì)量增加、脂肪積聚過多所致的慢性代謝性疾病，是引起高血壓、2型糖尿病和OSAHS的重要誘因和共同的病理基礎(chǔ)。OHS的肥胖，尤其是頸部肥胖的患者，上呼吸道脂肪組織增厚，尤其是口咽部脂肪浸潤和頸部脂肪過度沉積可使上氣道狹窄。國外核磁共振研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者在氣道口咽部腭水平的側(cè)后壁及膜下區(qū)、咽前區(qū)有大量脂肪沉積。增大的頸圍及大量的脂肪沉積可以改變上氣道的性能，且脂肪比肌肉彈性差，表現(xiàn)功能性上呼吸道狹窄。使睡眠時上氣道容易陷閉[11]。胸腹部脂肪的堆積可使肺容量減少，肥胖患者腹部容積增大，抬高膈肌和增加胸壁重量，脂肪組織在膈肌和肋間肌的異常分布，減弱了呼吸肌的強(qiáng)度，說明呼吸肌強(qiáng)度減弱，和容易疲勞過度是OHS發(fā)病的重要原因。低氧血癥和高碳酸血癥等一系列病理生理變化。肥胖性O(shè)HS的和患者肺呼吸的彈性阻力增大，同時中樞性呼吸驅(qū)動減少。肥胖不僅會影響人在睡眠下的呼吸功能，大約5%～10%肥胖者還會出現(xiàn)白天通氣不足OHS患者的最主要病理生理變化是低氧血癥和高碳酸血癥等。同時隨著AHI增加，而血氧飽和度在夜間會出現(xiàn)明顯的下降，低氧血癥會進(jìn)一步的加重，而引起交感神經(jīng)的興奮和血管的緊張素升高以及血壓的波動，這些均增加呼吸抑制作用[12]。OHS患者的呼吸控制異常，表現(xiàn)在呼吸中樞對低氧血癥和高碳酸血癥反應(yīng)遲鈍，當(dāng)呼吸功耗增加到機(jī)體無法耐受時，機(jī)體趨向于減少通氣量和增加對血二氧化碳的耐受性，這樣的改變將導(dǎo)致呼吸中樞提高對血二氧化碳的閾值，導(dǎo)致中樞呼吸驅(qū)動調(diào)節(jié)的異常。與單純肥胖比較，OHS患者頻率常增加25%，這種呼吸模式的改變可能與患者中樞調(diào)節(jié)異常有關(guān)，在肥胖者當(dāng)中有5%～10%的人白天會出現(xiàn)通氣不足，同時還會影響人在睡眠當(dāng)中的呼吸功能持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP）及雙水平氣道正壓治療（Bipap）是OHS的首選治療[13]，呼吸機(jī)治療可以有效解除夜間睡眠時的氣道閉陷，改善OHS患者肺泡通氣不足，改善肺順應(yīng)性，并擴(kuò)張上氣道，減輕呼吸肌疲勞，通過解除夜間呼吸窒息和睡眠片斷增強(qiáng)中樞驅(qū)動調(diào)節(jié)，使OHS患者清醒時的PaCO2恢復(fù)正常。改善高碳酸血癥通氣應(yīng)答反應(yīng)，有效治療由于OHS導(dǎo)致的失代償性呼吸性酸中毒，有效逆轉(zhuǎn)酸中毒導(dǎo)致達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和高碳酸血癥性酸中毒。在此基礎(chǔ)上一定要患者加強(qiáng)對此疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)治療的信心，除有效的無創(chuàng)呼吸機(jī)治療外，適當(dāng)體育鍛煉，正確的生活方式，飲食習(xí)慣，戒煙、戒酒，體質(zhì)量的減輕尤為重要的，根據(jù)相關(guān)報道顯示體質(zhì)量減輕會影響患者睡眠從而造成OHS患者睡眠的呼吸紊亂；同時在低氧血癥、睡眠片斷化及白天嗜睡癥狀均有不同程度的改善?；仡櫺匝芯考傲餍胁W(xué)調(diào)查表明，有效地治療OHS，可延長患者生命。因此無創(chuàng)通氣治療和減肥是緩解和治療OHS的簡單安全有效的方法，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率，隨著人們對肥胖、以及OHS的了解，早期識別、干預(yù)、將大大改善OHS的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

表2 肥胖與其他因素的相關(guān)性

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