丙泊酚麻醉對患者內(nèi)隱記憶的影響研究分析

蘇圣賢 張志剛 吳立新 張春元

（廣東省中山市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528400）

丙泊酚具有麻醉鎮(zhèn)靜效果好，安全性高，起效和蘇醒迅速的特點(diǎn)。是臨床上廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉藥物之一[1]。由于丙泊酚重要的作用靶位—γ-氨基丁酸（GABA）與記憶的形成有重要關(guān)聯(lián)，因此丙泊酚對患者短期內(nèi)的記憶影響，成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一。目前臨床上關(guān)于丙泊酚麻醉后外顯記憶消失基本已經(jīng)成為共識，但對其是否存在內(nèi)隱記憶還存在爭議[1]。而內(nèi)隱記憶是否存在，對于指導(dǎo)臨床合理用藥，以及評估麻醉的精確性具有重要意義。為了探討丙泊酚麻醉患者是否存在內(nèi)隱記憶，我們采取咪達(dá)唑侖做對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2009年3月至2011年10月本院收治的腹腔鏡手術(shù)患者，共96例。入選對象均無嚴(yán)重高血壓、糖尿病病，以及聽力和記憶障礙，術(shù)前肝、腎、心、肺功能正常，神智正常，無電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象。男51例，女45例。年齡（43.7±11.2）歲。96例患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組均為48例。組間比較一般資料方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法：均行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，入手術(shù)室后兩組患者均常規(guī)監(jiān)測舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP），心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）等指標(biāo)。建立外周靜脈通路，實(shí)驗(yàn)組依次靜脈注射芬太尼3μg/kg，丙泊酚1.5～2.0mg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo)麻醉，維持麻醉為丙泊酚，3～6mg/（kg?h）。對照組依次靜脈注射芬太尼3μg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo)麻醉，維持麻醉為咪達(dá)唑侖，0.1～0.2mg/（kg?h）。術(shù)中根據(jù)BIS調(diào)整維持麻醉濃度，使BIS維持在在40～55。關(guān)閉氣腹時停止維持麻醉。

內(nèi)隱記憶：選取日常生活中使用的高頻詞匯10個，包括名詞和動詞各5個，錄成磁帶A， 將詞匯按照不同的順序，分成5組，每組朗讀1遍，詞與詞之間間隔2S，組與組之間間隔5S，錄成磁帶A。然后將磁帶A中的詞匯10個，另加入10個新詞匯，朗讀1遍，錄成磁帶B。兩盒磁帶均由同一人朗讀。在維持麻醉中，患者麻醉完全后，播放磁帶A，在手術(shù)結(jié)束，患者蘇醒后，播放磁帶B，由患者口頭報告其麻醉過程中所聽到的詞匯。由于20個詞匯中有10個正確詞匯，按照概率，患者即使不存在內(nèi)隱記憶，也有50%的機(jī)會報告正確，因此將50%作為是否存在內(nèi)隱記憶的近似分界點(diǎn)。正確率在50%以上者，視為存在內(nèi)隱記憶。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，均未均未發(fā)生手術(shù)意外和麻醉意外，MAP，HR和SPO2在圍手術(shù)期間無大幅度的波動，術(shù)后無明顯副反應(yīng)。兩組阻滯起效時間和內(nèi)隱記憶正確率如表1所示，兩組感覺阻滯起效時間，運(yùn)動阻滯起效時間和和內(nèi)隱記憶正確率均無顯著性差異（P＞0.05）。內(nèi)隱記憶正確率均在80%以上。見表1。

表1 兩組阻滯起效時間和內(nèi)隱記憶正確率統(tǒng)計(jì)

3 討 論

關(guān)于內(nèi)隱記憶的檢查方法，目前的方法較多，但多存在較為一定的缺陷。戈曉東[2]等采用內(nèi)容相同的兩盒磁帶對患者進(jìn)行檢測，以第二次患者聽磁帶后的口頭報告作為正確率，但若患者存在揣摩心理，對于第二次所聽內(nèi)容均表示有印象，則準(zhǔn)確率的可信度會大為降低。劉志群[3]采用聯(lián)想回憶法，即磁帶A和B詞匯內(nèi)容不同，但兩者之間存在一定的關(guān)聯(lián)，患者聽磁帶B后，根據(jù)B的內(nèi)容，回憶A中最相近的詞匯。這樣可有效避免患者的揣摩心理，但考慮到中國詞匯的豐富，患者即使不聽磁帶A，也可能聯(lián)想到正確的詞匯，而且此方法中的聯(lián)想，可在一定程度上掩蓋記憶的真相，患者可能不是在回憶，而是在聯(lián)想，影響到評估效果。因此我們采用2選1的方法，當(dāng)然，我們的方法也存在一定缺陷，在設(shè)計(jì)方案時，我們曾考慮到，正確率在50%左右徘徊時，比如60%或者40%，很難做出肯定或否定是否存在內(nèi)隱記憶的結(jié)論，造成實(shí)驗(yàn)的失敗。所幸的是，患者記憶準(zhǔn)確率均在80%以上，跳過了模糊區(qū)域，由此我們基本可以認(rèn)定，患者在臨床劑量的丙泊酚麻醉下，存在內(nèi)隱記憶。

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，海馬是哺乳動物邊緣系統(tǒng)的主要組成部分，含有大量谷氨酸能和GABA能神經(jīng)元，突觸的可塑性是學(xué)習(xí)記憶的可能機(jī)制，因此大劑量的丙泊酚可能對內(nèi)隱記憶造成影響[4]。大量的研究證實(shí)，丙泊酚劑量與外顯記憶存在一定范圍內(nèi)的正比關(guān)系，可以消除外顯記憶。但對內(nèi)隱記憶無明顯影響，BIS在40～60之間，聽信息處理過程仍可存在[5,6]。這提示即使麻醉完全后，患者大腦的記憶中樞和信息攝入系統(tǒng)并沒有完全停止功能。但是本研究的結(jié)果并不足以反駁傳統(tǒng)觀念，因?yàn)榛颊邇?nèi)隱記憶的存在，有多種可能性，由于大腦結(jié)構(gòu)的精密復(fù)雜，可能存在我們尚不了解的信息攝入渠道，也可能是患者處在極度放松狀態(tài)下，機(jī)體出于本能保護(hù)，開放的一條臨時信息攝入渠道。由于患者的腦電波處在一定范圍內(nèi)的波動，因此其臨時通道的開放，并不一定能表現(xiàn)出可觀測的腦電波波動。

從臨床統(tǒng)計(jì)來看，兩組感覺阻滯起效時間和運(yùn)動阻滯起效時間，MAP，HR和SPO2在圍手術(shù)期均無顯著性差異，手術(shù)安全順利，提示兩種麻醉藥有效性和安全性高。但在BIS維持在40～55的情況下，患者內(nèi)隱記憶準(zhǔn)確率高達(dá)80%以上，使我們不得不懷疑其存在內(nèi)隱記憶的高度可能性?？傊?，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和本次研究結(jié)果，我們傾向于認(rèn)為丙泊酚麻醉患者存在內(nèi)隱記憶，而且可能和劑量無明顯對應(yīng)關(guān)系。

[1]王建剛,呂潔萍.七氟醚和異丙酚全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)中血流動力學(xué)的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2009,16(7):517-519.

[2]戈曉東,岳云,孟彤.麻醉劑量的丙泊酚對內(nèi)隱記憶的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(7):392-394.

[3]劉志群,戚志超,鄒偉偉.全憑靜脈麻醉中丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖對內(nèi)隱記憶的影響[J].華中醫(yī)學(xué)雜志,2006,30(2):91-92,94.

[4]尚游,吳艷,姚尚龍,等.丙泊酚對大鼠空問學(xué)習(xí)記憶能力影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國藥理學(xué)通報,2007,23(6):764-768.

[5]賈寶森,岳云.吸入麻醉下內(nèi)隱記憶與腦電雙額譜指數(shù)的關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000, 28(20):344-346.

[6]王擒云,楊建平,戴體俊,等.GABAA受體部分介導(dǎo)丙泊酚在中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹外側(cè)區(qū)的致痛覺過敏作用[J].中國藥理學(xué)通報,2006,22(7):175-180.