經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對不穩(wěn)定型心絞痛患者心率變異性的影響

李 嫚 劉潔云 師 磊

（開封市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 開封 475000）

心率變異性（heart rate variability，HRV）指逐次心動周期之間的微小的時間差異。HRV主要與調(diào)節(jié)心臟的自主神經(jīng)活動密切相關(guān)，主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)對心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)，是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮性在心臟上的緊張性和均衡性作用的體現(xiàn)，已經(jīng)被臨床應(yīng)用于冠心病、糖尿病自主神經(jīng)病變、猝死的預(yù)測、慢性心率衰竭等疾病的防治中，具有一定的指導(dǎo)意義。我們觀察了不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，NAP）患者的HRV的特點，并比較經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療后HRV的變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對于2005年4月到2011年4月在我院心內(nèi)科住院的NAP患者為研究對象。NAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：在靜息狀態(tài)下或活動后出現(xiàn)胸痛、胸悶、活動受限，或出現(xiàn)上腹痛、惡心、頭暈、胸骨后灼痛、上肢痛等不典型表現(xiàn)，經(jīng)過休息或含服硝酸甘油或速效救心丸可緩解，發(fā)作時心電圖或動態(tài)心電圖見到ST段下移≥0.05mV，或T波倒置≥0.2mV，或新出現(xiàn)病理性Q波，或出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)時間＜20min，在發(fā)作間期心電圖無明顯改變。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40-70歲，基本心律為竇性，在入院后48h內(nèi)進(jìn)行PCI治療，且治療后冠脈造影提示達(dá)到急性心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)生的第一次心絞痛者，基礎(chǔ)心律為心房顫動、心房撲動、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯者，心絞痛短期內(nèi)頻繁發(fā)作已經(jīng)造成心肌壞死者，心臟彩超提示局限性心肌運(yùn)動減弱或消失者，隨經(jīng)PCI治療，但治療后冠脈造影不能達(dá)到TIMIⅢ級者，既往心肌梗死史者，永久性起搏器置入術(shù)者，心絞痛是繼發(fā)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)者。

共有122例資料完整的患者納入研究。男性80例，女性42例，年齡41～68歲，平均年齡（57.37±15.21）歲，高血壓病史118例，糖尿病史34例，冠心病家族史36例。

1.2 臨床方法

所有患者入院后進(jìn)行生命體征監(jiān)測，吸氧，每6h抽血查心肌酶和肌鈣蛋白共4次，每4h檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖共3次，以排除急性心肌梗死，并在12h內(nèi)安排心臟彩色多普勒超聲了解心臟形態(tài)和心功能，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查直到進(jìn)行PCI治療前。

入院后口服阿司匹林片300mg（商品名拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格100mg/片），以后每天口服100mg，替羅非班（商品名艾卡特，默克公司，規(guī)格12.5mg/50mL）靜脈微量泵持續(xù)泵入，負(fù)荷量0.4μg/（kg?min），30min后用維持量0.1μg/（kg?min），共用48～120h，并皮下注射低分子肝素鈣（商品名速碧林，杭州賽諾菲圣得拉堡民生制藥有限公司，規(guī)格6150AⅩaIU/0.6mL）6150AⅩaIU，每天2次，用5天進(jìn)行抗栓治療，硝酸甘油靜脈滴注以減輕心臟負(fù)擔(dān)，口服瑞舒伐他汀鈣片（商品名可定，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格10mg/片）20mg，每天一次，以穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，必要時應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑或β受體阻滯劑以控制心率。

入院48h內(nèi)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈造影和PCI治療，本研究中所有入選患者術(shù)后冠狀動脈造影均達(dá)到TIMI血流分級Ⅲ級。術(shù)后1周和1個月各進(jìn)行一次進(jìn)行24h 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

HRV指標(biāo)：觀察患者在PCI前、術(shù)后1周和1個月的心率變異性。應(yīng)用美國產(chǎn)Del Mar動態(tài)心電圖儀同步記錄24h心電圖，回放記錄，經(jīng)專業(yè)軟件處理后，自動排除早搏及干擾，自動計算全部正常竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of normal RR intervals，SDNN），全程每5min平均正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of 5min average normal RR intervals，SDANN），全程相鄰RR間期之差的均方根植（square root of the mean of the squared differences between adjacent normal RR intervals，rMSSD），全程相鄰RR間期之差＞50ms的心搏數(shù)所占百分比（percentage of diffefences between adjacent normal RR intervals exceeding 50 milliseconds，PNN50）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者在PCI前HRV較低，PCI后1周有所提高，PCI后1個月有更進(jìn)一步提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討 論

正常竇性心律并不絕對勻齊，兩次心搏之間總會有不同程度的微小的時間差，測出連續(xù)出現(xiàn)于正常心動周期之間的時間變異數(shù)，就可以得出HRV。HRV實際上反應(yīng)的是神經(jīng)體液因素對于竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，也就是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)在心血管系統(tǒng)的協(xié)調(diào)平衡關(guān)系。正常狀態(tài)下迷走神經(jīng)張力占優(yōu)勢，此時HRV較大，在各種原因影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能時，這種平衡可能被打破。

表1 患者進(jìn)行PCI前后心率變異性比較

心絞痛是心內(nèi)科常見的疾病，常常有高血壓、糖尿病、肥胖、脂代謝紊亂等病因，可以反復(fù)發(fā)作而造成心肌梗死而危及生命。我們的研究發(fā)現(xiàn)，心絞痛患者的HRV普遍降低，提示存在心臟迷走神經(jīng)張力降低和交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，這與文獻(xiàn)報道一致[2,3]。考慮是因為患者存在的高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病可以使心臟結(jié)構(gòu)重塑，而附著于心臟上的迷走神經(jīng)系統(tǒng)則不能相應(yīng)的發(fā)生適應(yīng)性變化，使得單位心肌上的迷走神經(jīng)張力下降而影響HRV[4,5]，另外心肌缺血也可以直接抑制機(jī)體的迷走神經(jīng)活性，提高交感神經(jīng)興奮性，使得HRV降低[3]。

對于冠狀動脈病變的處理除了控制危險因素外，還要全面評價冠狀動脈病變的性質(zhì)和程度，必要時進(jìn)行PCI治療。PCI能夠從解剖結(jié)構(gòu)上解決冠狀動脈狹窄，改善心肌對血流和氧代謝的需求，從而改善預(yù)后。我們發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后1周患者的HRV就可以出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，到1月時這種改善更加明顯，與文獻(xiàn)報道的結(jié)果接近[6]，提示PCI術(shù)后心肌供血改善，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到一個新的平衡，這種平衡對于穩(wěn)定患者的心電活動很重要，可以改善預(yù)后。

[1]陳灝珠,陸再英,鐘南山.不穩(wěn)定性心絞痛[M]//內(nèi)科學(xué).7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:282-284.

[2]王宏志.冠心病患者心率變異性分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(9):32-33.

[3]李華萍,曾永壽.冠心病心率變異性臨床分析[J].中國醫(yī)藥,2010,5(2):182.

[4]徐薔,陳莉明,單春艷.2型糖尿病下肢神經(jīng)病變心率變異性時域指標(biāo)的晝夜節(jié)律[J].中華糖尿病雜志,2009,1(5):346-351.

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[6]張桂娟,張香梅,尹建華,等.冠狀動脈介入治療對冠心病患者心率變異性和QT離散度的動態(tài)觀察[J].中國綜合臨床,2010,26(8):820-822.