七氟烷全憑吸入在小兒短小手術(shù)非插管全麻中的應(yīng)用

鄧勝利， 朱昭瓊， 張林勇， 梁 瀟， 曲倩倩

(遵義醫(yī)學(xué)院 麻醉學(xué)系， 貴州 遵義 563000)

七氟烷全憑吸入在小兒短小手術(shù)非插管全麻中的應(yīng)用

鄧勝利， 朱昭瓊， 張林勇， 梁 瀟， 曲倩倩

(遵義醫(yī)學(xué)院 麻醉學(xué)系， 貴州 遵義 563000)

目的探討七氟烷全憑吸入在小兒短小手術(shù)非插管全麻中應(yīng)用的可行性。方法60例擇期手術(shù)患兒，采用高濃度、大流量吸入行快速麻醉誘導(dǎo)，然后降低七氟烷與氧流量以維持整個(gè)手術(shù)的麻醉。觀察麻醉前及切皮5 min后呼吸、心率、脈搏血氧飽和度生命體征的變化；記錄麻醉誘導(dǎo)、維持與蘇醒等時(shí)間及并發(fā)癥；監(jiān)測(cè)術(shù)中托與不托下頜其呼末二氧化碳(EtCO2)值與波形的變化。結(jié)果60例手術(shù)患兒，與麻醉前比，切皮5min后呼吸(t=0.105，P=0.917)、心率(t=0.453，P=0.656)、脈搏血氧飽和度(t=1.118，P=0.281)生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意。麻醉誘導(dǎo)、維持、蘇醒時(shí)間分別為27.1±13.4s、52.7±40.5 min、4.3±2.9 min。托與不托下頜其呼末二氧化碳值(EtCO2)分別為：3.3±7.4 mmHg和32.6±5.3 mmHg(t=23.996，P=0.000)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，1例患兒出現(xiàn)屏氣，1例出現(xiàn)喉痙攣；術(shù)中2例呼吸出現(xiàn)三凹征，但分別予降低吸入藥物濃度、給予地塞米松及托下頜好轉(zhuǎn)；1例術(shù)畢蘇醒時(shí)出現(xiàn)嗆咳不良反應(yīng)，經(jīng)觀察其癥狀自行好轉(zhuǎn)，未予處理。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分大于4分者共36例，躁動(dòng)發(fā)生率為60%。結(jié)論七氟烷全憑吸入可單獨(dú)用于小兒短小非插管全麻手術(shù)，具有誘導(dǎo)、蘇醒迅速，術(shù)中平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理，掌握好適應(yīng)癥，做好應(yīng)急措施，術(shù)畢也應(yīng)盡早給予有效的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜干預(yù)。

七氟烷；全憑吸入；小兒；非插管；全麻

七氟烷是一種新型吸入麻醉藥, 誘導(dǎo)及恢復(fù)快,是理想的小兒麻醉藥物之一，目前常用于小兒全麻誘導(dǎo)或復(fù)合其它靜脈麻醉藥用于小兒插管全麻手術(shù)的維持[1,2]。但單純七氟烷全憑吸入是否能夠用于小兒非插管全麻短小手術(shù)，其相關(guān)報(bào)道較少。我們采用七氟烷全憑吸入用于小兒非插管全麻短小手術(shù)，取得了較好的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ 級(jí)的擇期手術(shù)患兒60例, 其中男患47例, 女13例；年齡3月～7歲；體重5～ 24 kg。手術(shù)種類包括: 小兒腹股溝疝氣(直、斜疝)修補(bǔ)術(shù)、小兒睪丸下降固定術(shù)、埋藏性陰莖整形術(shù)、鞘膜積液行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)、先天性髖關(guān)節(jié)脫位行內(nèi)收肌切斷術(shù)等，行人工氣腹手術(shù)者除外。所有患兒術(shù)前均無(wú)呼吸道感染及肝、腎功能異常等疾病。采用Ohemda麻醉機(jī)(型號(hào)：AESTIVA/57900，美國(guó))，七氟烷專用揮發(fā)罐(型號(hào)：VAP-1049340，中國(guó))進(jìn)行麻醉。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備 所有小兒入室前禁飲4 h，禁食6 h。常規(guī)檢查麻醉機(jī)及呼吸回路有無(wú)漏氣；堿石灰是否失效；喉鏡、吸引器、吸痰管是否準(zhǔn)備妥善；還需準(zhǔn)備小兒應(yīng)急所需的氣管導(dǎo)管。待患兒入室后，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸(R)、心率(HR)、心電圖( ECG) 、脈搏血氧飽和度(SpO2)。

1.3 麻醉方法 小兒合作者直接建立靜脈通道，給予抗膽堿藥物戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)0.1 mg/kg。麻醉前，將高濃度七氟烷(7%～8%)與高流量純氧(6～8 L/ min)混合氣體，用手扣緊面罩，打開呼吸活瓣，預(yù)充麻醉機(jī)回路1 min左右，使螺紋管內(nèi)充滿七氟烷后行麻醉。其具體方法如下：合作患兒，使用上述七氟烷濃度與氧流量，將適合小兒大小的面罩緊扣口鼻，讓其作快速深大呼吸，進(jìn)行麻醉快速誘導(dǎo)；不合作小兒，直接將面罩緊扣口鼻進(jìn)行快速誘導(dǎo)，此時(shí)患兒常有體動(dòng)與哭鬧(相當(dāng)于作深大呼吸運(yùn)動(dòng))，但時(shí)間很短。二者待患兒睫毛反射消失(誘導(dǎo)時(shí)間)，將七氟烷濃度降至2%～4%，氧流量調(diào)到1～2 L/min維持麻醉和不合作小兒等麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后才行靜脈穿刺。術(shù)中根據(jù)麻醉深淺來(lái)調(diào)節(jié)七氟烷濃度，待手術(shù)結(jié)束前1 min左右停止吸入七氟烷，敞開面罩，直至患兒呼之睜眼(麻醉蘇醒時(shí)間)。整個(gè)術(shù)中患兒取墊肩頭后仰體位，并用粘性膠布把面罩與面部接觸的空隙部位予以密封，防止吸入麻醉藥的泄漏。在面罩與螺紋管的彎型接頭側(cè)孔，接呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)裝置，測(cè)量呼末二氧化碳值(EtCO2)。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉前后呼吸(R)、心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)的變化，并記錄麻醉前(T0)及切皮5 min后(T1)的值；監(jiān)測(cè)術(shù)中托下頜與不托下頜呼末二氧化碳(EtCO2)的改變；記錄麻醉誘導(dǎo)、維持、蘇醒和手術(shù)時(shí)間，并觀察有無(wú)屏氣、嗆咳、喉痙攣等并發(fā)癥；術(shù)畢評(píng)價(jià)患兒蘇醒期躁動(dòng)情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用5分躁動(dòng)評(píng)分法[3]: 1分為平靜睡眠；2分為清醒、平靜；3分為易怒、易激惹，哭喊；4分為難以安慰，無(wú)法控制的哭喊；5 分為不安靜，躁動(dòng)，攻擊行為。如躁動(dòng)評(píng)分為1～3分視為無(wú)蘇醒期躁動(dòng),4～5分視為麻醉后躁動(dòng)。

2 結(jié)果

60例非插管全麻手術(shù)患兒，術(shù)中生命體征相對(duì)平穩(wěn)(見表1)，麻醉效果滿意。其麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(s)：27.12±13.36；維持時(shí)間(min)：52.64±40.45；手術(shù)時(shí)間(min)：42.41±39.81；蘇醒時(shí)間(min)：4.29±2.88。托與不托下頜其呼末二氧化碳(EtCO2)值分別為：3.26±7.38 mmHg和32.58±5.34 mmHg(t=23.996，P=0.000)，不托下頜中有3例見較好呼末二氧化碳波形，有9例見低平呼末二氧化碳波形，48例未見波形；麻醉誘導(dǎo)時(shí)，1例患兒出現(xiàn)屏氣，1例出現(xiàn)喉痙攣；術(shù)中2例呼吸出現(xiàn)三凹征；1例術(shù)畢蘇醒時(shí)出現(xiàn)嗆咳不良反應(yīng)，但經(jīng)托下頜、降低吸入藥物濃度及給予地塞米松等好轉(zhuǎn)。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分大于4分者共36例，躁動(dòng)發(fā)生率為60%。

表1 60例患兒麻醉前、后生命體征的變化

觀察指標(biāo)R(次/min)HR(beats/min)SpO2(%)T029.1±6.2116.8±4.698.2±0.2T129.2±7.4118.2±4.798.7±0.3

3 討論

臨床小兒手術(shù)多為短小手術(shù)，時(shí)間短，肌松要求也不高，但麻醉要求快速，術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)畢清醒快速完全。可短小手術(shù)行氣管插管全麻則存在使用肌松藥，術(shù)后患兒不易及時(shí)恢復(fù)呼吸以及不必要的氣管插管導(dǎo)致患兒咽喉部水腫等缺點(diǎn)。如何尋找一種既不插管又相對(duì)安全的麻醉方法很有必要，但目前臨床所采用的麻醉方法及效果卻不一[2,4]。

我們表1結(jié)果顯示，60例七氟烷全憑吸入麻醉患兒，術(shù)中生命體征相對(duì)平穩(wěn)，手術(shù)順利，麻醉效果滿意。說明我們采用高濃度(七氟烷：7%～8 %)、大流量(純氧：6～8 L/ min)進(jìn)行吸入麻醉快速誘導(dǎo)，然后降低七氟烷濃度(2%～4 %)與氧流量維持手術(shù)的全憑吸入麻醉方法，不僅能單獨(dú)完成小兒非插管全麻短小手術(shù)，而且具有誘導(dǎo)、蘇醒快速等臨床優(yōu)點(diǎn)。這可能跟七氟烷作為一種新型的吸入麻醉劑，其血?dú)夥峙湎禂?shù)低僅為0.69藥理特性有關(guān)。由于血?dú)夥峙湎禂?shù)低，吸入藥物后，藥物在血、腦中的分壓得以迅速提高；一旦停藥后，大部分則以原型迅速?gòu)姆蝺?nèi)排出，使誘導(dǎo)與蘇醒快速。而采用高濃度、大流量的麻醉誘導(dǎo)方法，更是巧妙地利用了吸入麻醉藥的“濃度效應(yīng)”這一原理[5]，使麻醉誘導(dǎo)快速，這一特點(diǎn)尤其適合不合作小兒患者。因不合作小兒由于對(duì)環(huán)境的陌生與懼怕等,常?？摁[，軀體也躁動(dòng)不止,使靜脈穿刺成為首要困難。高濃度、大流量麻醉誘導(dǎo)方法能使患兒意識(shí)迅速消失，體動(dòng)停止，便于輸液。而隨后降低藥物濃度，則可直接用于維持外科手術(shù)的麻醉，使患兒的麻醉與輸液簡(jiǎn)單化，且高濃度麻醉誘導(dǎo)可能還有助于減輕患兒術(shù)后的精神創(chuàng)傷[6]。

本組病例還顯示，高濃度麻醉誘導(dǎo)時(shí)，有1例患兒出現(xiàn)屏氣，1例出現(xiàn)喉痙攣；術(shù)中2例呼吸出現(xiàn)三凹征；1例術(shù)畢蘇醒時(shí)出現(xiàn)嗆咳不良反應(yīng)，但經(jīng)調(diào)整吸入藥物濃度、給予地塞米松及托下頜好轉(zhuǎn)。這提示我們用七氟烷全憑吸入行非插管全麻時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，但發(fā)生率低(總發(fā)生率為0.83%)，處理也較容易?？梢虼蟛糠只純捍嬖诜逝旨白陨硌什肯鄬?duì)狹小等呼吸道特點(diǎn)，需注意加強(qiáng)圍手術(shù)期呼吸道的管理，如術(shù)前嚴(yán)格檢查患兒有無(wú)呼吸道感染；積極給予術(shù)前抗膽堿藥物，抗膽堿藥物對(duì)不合作患兒也應(yīng)在靜脈通道建立后及時(shí)追加；并做好氣管插管等相應(yīng)應(yīng)急措施。針對(duì)呼吸的管理，術(shù)中呼末二氧化碳(EtCO2)值與波形監(jiān)測(cè)顯示，托與不托下頜其結(jié)果明顯不同，不托下頜時(shí)EtCO2值偏低或?yàn)榱?，其波形也相?duì)低平，甚至消失，這可能主要是面罩與患兒面部之間密封不嚴(yán)有關(guān)，而與呼吸道梗阻關(guān)系不大。因不托下頜時(shí)，由于面罩密封不嚴(yán)而致二氧化碳泄漏，通過EtCO2監(jiān)測(cè)裝置壓力降低，使結(jié)果下降；一旦下頜托起，則間接加強(qiáng)了面罩與患兒面部之間的密閉程度，泄漏減少，EtCO2值則真實(shí)反映了EtCO2情況而迅速上升，但上升后的值卻在正常范圍內(nèi)，也未見二氧化碳潴留情況，說明可能與與呼吸道梗阻關(guān)系不大；加之術(shù)中監(jiān)測(cè)不托下頜時(shí)的呼吸未見明顯異常，生命體征也較平穩(wěn)，故主要考慮為面罩密封不嚴(yán)所引起。但其結(jié)果提示我們對(duì)呼吸的監(jiān)測(cè)不能依靠EtCO2監(jiān)測(cè)，而最好直接觀察患兒的呼吸頻率及幅度，監(jiān)聽患兒呼吸道有無(wú)異常聲響。術(shù)中也應(yīng)取墊肩頭后仰體位，以暢通呼吸道，減少呼吸道并發(fā)癥。

關(guān)于術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)結(jié)果顯示，其發(fā)生率相對(duì)較高(為60%)，這與王春艷報(bào)道相近[7]?？赡芘c藥物短期內(nèi)濃度急劇下降，患兒迅速感知疼痛或與陌生環(huán)境、不愉快的精神影響有關(guān)[8]，提示術(shù)畢應(yīng)該早期進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜干預(yù)，以獲得滿意的麻醉恢復(fù)效果。

綜上所述，七氟烷全憑吸入可單獨(dú)用于小兒非插管全麻短小手術(shù)，具有誘導(dǎo)、蘇醒迅速，術(shù)中平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理，掌握好適應(yīng)癥，做好應(yīng)急措施，術(shù)畢也應(yīng)盡早給予有效的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜干預(yù)。

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R614.2

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1000-2715(2012)01-0047-03

[收稿2011-11-28；修回2011-12-25]

(編輯：王福軍)