術后鎮(zhèn)痛效果及管理質量分析

王 釗， 劉德行， 譚丹丹， 張 超， 張秋英， 朱昭瓊

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉科, 貴州 遵義 563000)

術后鎮(zhèn)痛效果及管理質量分析

王 釗， 劉德行， 譚丹丹， 張 超， 張秋英， 朱昭瓊

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉科, 貴州 遵義 563000)

目的了解術后鎮(zhèn)痛效果及副作用，探討術后鎮(zhèn)痛管理質量對鎮(zhèn)痛效果的影響。方法選擇術后行PCA患者1476例，觀察術后鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥及管理質量的情況，分析管理質量對鎮(zhèn)痛效果的影響。結果第一天發(fā)生疼痛為135例，占總例數(shù)的9.15%；而采用PCEA的128例中發(fā)生疼痛僅3例，占總例數(shù)的0.2%。經(jīng)處理后第二天疼痛下降至23例(1.56%)，均為PCIA患者。惡心、嘔吐總發(fā)生率第一天為14.57%，第二天下降至5.89%；頭暈、瘙癢總發(fā)生率第一天分別為8.61%和0.61%，第二天下降至2.43%、0.2%。由于管理出現(xiàn)的各種情況共210例(14.2%)，其中鎮(zhèn)痛泵開關未開和套管脫落各有3例；病人自行關閉鎮(zhèn)痛泵第一天39例，第二天12例；患者要求終止鎮(zhèn)痛第一天67例，第二天71例；病房醫(yī)師終止鎮(zhèn)痛并改其它方式止痛的15例。結論應進一步加強對術后鎮(zhèn)痛的管理質量，提高鎮(zhèn)痛效果，減少副作用。

術后鎮(zhèn)痛 ；副作用；質量管理

研究表明[1]，手術后早期的疼痛是圍術期病人的主要疼痛所在。劇烈的疼痛不僅給病人造成精神、軀體的雙重創(chuàng)傷，引起循環(huán)、呼吸功能紊亂及代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)，嚴重時可影響疾病的轉歸。術后鎮(zhèn)痛可以消除或減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥，促進術后康復，提高術后生活質量。隨著疼痛理論、鎮(zhèn)痛藥物、設備及鎮(zhèn)痛技術的不斷發(fā)展，以及患者對術后鎮(zhèn)痛認識的提高，使術后鎮(zhèn)痛發(fā)展非常迅速，普及率及患者鎮(zhèn)痛數(shù)量逐年上升。如何保證和提高鎮(zhèn)痛質量，降低副作用，使患者滿意，是術后鎮(zhèn)痛質量的控制目標?；颊咦钥劓?zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)是一種簡便、有效的鎮(zhèn)痛方法，我院已開展近十年，術后鎮(zhèn)痛比例上升到手術病人的70%左右。選擇我院2011年8月1日至2011年10月29日實施PCA的患者，分析術后鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥及管理質量的情況，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術后行PCA患者共1476例，男681例，女795例，年齡16～86歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；婦產(chǎn)科(產(chǎn)科、婦科)447例，普通外科(甲乳外科、泌外外科、胃腸外科、肝膽外科)456例，燒傷整形232例，骨外科341例；靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)1348例，硬膜外自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled epidural analgesia，PCEA)128例。

1.2 方法 鎮(zhèn)痛方法分為PCIA和PCEA，分別使用珠海福尼亞醫(yī)療設備有限公司W(wǎng)Z-6523C-4型(PCIA)和WZ-6523C-09型(PCEA)一次性輸液泵。手術結束前30 min常規(guī)靜脈輸注格拉司瓊3 mg。PCIA藥液配方：舒芬太尼2 μg/kg或芬太尼20 μg/kg，并根據(jù)傷口大小增加曲馬多100 ～300 mg，恩丹西酮8 mg，加生理鹽水溶至100 ml；術畢靜脈注入鎮(zhèn)痛負荷量芬太尼2 μg/kg或氟比洛芬酯50 mg； PCIA背景劑量2 ml/h，單次自控劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min。PCEA配方：0.75% 布比卡因 45 ml+芬太尼0.5 mg，恩丹西酮8 mg，加生理鹽水溶至260 ml； PCEA背景劑量5 ml/h，單次自控劑量為1.0 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 術后2 d內(nèi)每天由鎮(zhèn)痛組麻醉醫(yī)生查房 2次。分別觀察患者有無呼吸異常及呼吸抑制，疼痛，惡心嘔吐(postoperarive nausea and vomiting，PONV)，頭暈，瘙癢情況。同時檢查鎮(zhèn)痛泵開關狀態(tài)、是否有導管脫落、病人是否自行關閉鎮(zhèn)痛泵開關或終止鎮(zhèn)痛、病房醫(yī)師有無終止鎮(zhèn)痛及改用其它方式止痛等。對PCIA鎮(zhèn)痛不足者給予芬太尼 50 μg或曲馬多100 mg靜注，PCEA鎮(zhèn)痛不足者硬膜外給以1%利多卡因3 ml，惡心嘔吐患者給以恩丹西酮或格拉司瓊處理。

2 結果

所有患者均未出現(xiàn)呼吸異常及呼吸抑制。

2.1 鎮(zhèn)痛效果 見表1。第一天發(fā)生疼痛共135例，占總例數(shù)的9.15%，其中鎮(zhèn)痛效果由好至差依次為婦產(chǎn)科、燒傷整形、普通外科、骨外科，疼痛發(fā)生率依次分別占各?？奇?zhèn)痛的5.60%、9.06%、9.43%、13.49%。PCEA中第一天發(fā)生疼痛僅3例，占總例數(shù)的0.2%，給予1%利多卡因3ml后緩解，第二天再無疼痛發(fā)生。PCIA第二天疼痛下降至23例，占總例數(shù)的1.55%，其中骨外科有15例，占骨外科鎮(zhèn)痛的4.39%。

2.2 副作用 見表2。惡心嘔吐總發(fā)生率第一天為14.57%，其中普通外科(占?？?7.54%)和婦產(chǎn)科(占?？?5.22%)發(fā)生率較高。第二天總發(fā)生率下降至5.89%，且普通外科(占專科6.36%)和婦產(chǎn)科(占?？?.61%)發(fā)生率仍較高。頭暈總發(fā)生率第一天為8.61%，第二天下降至2.43%，主要為婦產(chǎn)科患者(占?？?.02%)。瘙癢總發(fā)生率第一天為0.61%，第二天下降至0.20%。

表1手術種類與鎮(zhèn)痛效果(例%)

手術種類例數(shù)疼痛發(fā)生數(shù)及百分比第一天第二天婦產(chǎn)科44725(5.60%)6(1.35%)普通外科45643(9.43%)2(0.43%)燒傷整形23221(9.06%)1(0.43%)骨外科34146(13.49%)15(4.39%)總例數(shù)1476135(9.15%)23(1.56%)

表2手術種類與副作用(例%)

手術種類例數(shù)時間副作用惡心嘔吐頭暈瘙癢婦產(chǎn)科447第一天68(15.22%)25(5.60%)6(1.35%)第二天43(9.61%)18(4.02%)0普通外科456第一天80(17.54%)43(9.43%)0第二天29(6.36%)9(1.97%)0燒傷整形232第一天21(9.05%)34(14.66%)3(1.30%)第二天6(2.59%)6(2.58%)3(1.30%)骨外科341第一天46(13.49%)25(7.34%)0第二天9(2.64%)3(0.87%)0總例數(shù)1476第一天215(14.57%)127(8.61%)9(0.61%)第二天87(5.89%)36(2.43%)3(0.20%)

表3手術類別與管理缺陷(例%)

手術種類例數(shù)時間管理缺陷開關未開導管脫落自行關閉要求終止醫(yī)生處置婦產(chǎn)科447第一天3(0.04%)09(2.02%)9(2.02%)6(1.35%)第二天003(0.67%)21(4.69%)0普通外科456第一天0012(2.64%)28(6.14%)9(1.97%)第二天006(1.31%)20(4.38%)0燒傷整形232第一天03(1.30%)12(5.18%)12(5.18%)0第二天003(1.30%)18(7.75%)0骨外科341第一天006(1.75%)18(5.27%)0第二天00012(3.51%)0總例數(shù)1476第一天3(0.20%)3(0.20%)39(2.65%)67(4.53%)15(1.02%)第二天0012(0.81%)71(4.81%)0

2.3 管理缺陷 見表3。鎮(zhèn)痛泵開關未開和套管脫落各有3例，均發(fā)生在第一天。病人自行關閉鎮(zhèn)痛泵第一天39例，第二天12例?；颊咭蠼K止鎮(zhèn)痛第一天67例，第二天71例。病房醫(yī)師終止鎮(zhèn)痛及改用其它方式用藥15例。

3 討論

術后疼痛是傷害性刺激作用于機體而引起的一種復雜的生理心理反應，主要集中在術后24～48 h，有的可持續(xù)7 d[2]。術后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP) ，其性質也可能轉變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛[3]。針對術后疼痛的特點，我院主要采取術后48 h內(nèi)PCA的方式，總滿意率達90%以上。在本組資料的1476例患者中，觀察發(fā)現(xiàn)疼痛及副作用的發(fā)生率與術后鎮(zhèn)痛的管理質量有一定的關系。2010年中華醫(yī)學會麻醉學分會頒布的《成人術后疼痛處理專家共識》[3]指出急性疼痛管理的目標是：①最大程度的鎮(zhèn)痛。②最小的不良反應。③最佳的軀體和心理功能。④最好的生活質量和患者滿意度。因此，隨著術后鎮(zhèn)痛數(shù)量的不斷增加，控制和改善術后疼痛及副作用的發(fā)生率，提高患者的滿意度，加強術后鎮(zhèn)痛管理質量具有重要的意義。

我院最早開展術后鎮(zhèn)痛主要采取硬膜外鎮(zhèn)痛，后因尿潴留發(fā)生率高而改為術后常規(guī)留置導尿的患者采用硬膜外鎮(zhèn)痛，其余均采用靜脈鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛主要用于婦產(chǎn)科手術后患者，這也是我院婦產(chǎn)科患者鎮(zhèn)痛效果最好的主要原因(疼痛發(fā)生率占專科鎮(zhèn)痛的5.60%)。本組資料PCEA中僅有3例發(fā)生疼痛(占其總數(shù)的2.34%)，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，這與莫利求[4]等報道相一致。本組資料分別統(tǒng)計分析了術后兩天的疼痛發(fā)生率，第一天為135例(9.15%)，各專科第一天鎮(zhèn)痛效果由好至差依次為婦產(chǎn)科、燒傷整形、普通外科、骨外科，其中骨外科疼痛發(fā)生率達到了13.49%(占?？奇?zhèn)痛)，經(jīng)麻醉醫(yī)生處理或PCA后第二天下降至15例，發(fā)生率仍較高為4.39%，這可能與手術創(chuàng)傷大小及疼痛性質有關[5]。因此良好的術后鎮(zhèn)痛應是個體化的, 而且與手術方式、創(chuàng)傷范圍、疼痛強度相關，采用多模式或聯(lián)合鎮(zhèn)痛應是有效的解決方法[6]。

我院術后鎮(zhèn)痛的副作用仍主要為惡心嘔吐、頭暈、瘙癢。PONV是手術后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約20%～30%[7]，嚴重的PONV影響病人恢復質量及鎮(zhèn)痛質量，部分患者因此而要求終止鎮(zhèn)痛。我院第一天因此因素患者要求終止鎮(zhèn)痛為4.53%，病房醫(yī)師終止為1.02%。影響 PONV 的因素很多，包括患者性別、手術種類、麻醉方式、鎮(zhèn)痛藥物以及抗生素的應用等[8,9]。我院術后鎮(zhèn)痛以PCIA為主，主要藥物仍然為阿片類藥物，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均是受體作用，與劑量相關。換言之，達到滿意鎮(zhèn)痛時常伴有惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、縮瞳、瘙癢等副作用，不易達到無副作用或輕度副作用條件下的清醒鎮(zhèn)痛和運動時鎮(zhèn)痛[10]。女性PONV的發(fā)生率明顯高于男性，其原因可能與女性體內(nèi)的一些激素水平有關[11]。我院婦產(chǎn)科及普通外科術后鎮(zhèn)痛PONV發(fā)生率較高，與女性居多有一定關系，同時可能與婦產(chǎn)科手術后常規(guī)應用甲硝唑所致的胃腸道反應有關。針對術后PONV的預防我院通常采取麻醉誘導時給予地塞米松10 mg，麻醉維持應用丙泊酚，適當減少吸入麻醉藥，手術結束前30min常規(guī)靜脈輸注格拉司瓊3 mg，并在鎮(zhèn)痛泵中加入恩丹西酮8 mg，使PONV發(fā)生率控制在15%以內(nèi)。

同時，在總結本組資料中也發(fā)現(xiàn)我院在術后鎮(zhèn)痛管理中的一些缺陷。病人因傷口疼痛減輕而自行關閉鎮(zhèn)痛泵(51例)，而隨后傷口發(fā)生疼痛；有相當一部分患者發(fā)生疼痛后沒有或不會(不敢)使用PCA，158例疼痛患者中真正需要麻醉醫(yī)生處理的為52例，其余大多數(shù)給予單次自控劑量后均能緩解；而鎮(zhèn)痛泵開關未開和導管脫落各3例；部分病人由于惡心嘔吐較重或其它不適要求終止鎮(zhèn)痛，也有部分病房醫(yī)生認為患者惡心嘔吐頻繁而終止鎮(zhèn)痛改用其它方式。這些問題主要發(fā)生在第一天，經(jīng)鎮(zhèn)痛組麻醉醫(yī)生處理，第二天總疼痛發(fā)生率降至1.55%。

總之，術后鎮(zhèn)痛主要目的不僅僅是止痛，影響術后鎮(zhèn)痛效果的因素也是多方面的。除以上因素外還有病人的個體差異及心理因素，病人及家屬的知識水平和對術后鎮(zhèn)痛技術的理解，病人對醫(yī)護人員的信任度和配合等，同時病房醫(yī)護人員的支持和配合也很重要。因此，術后鎮(zhèn)痛管理應作為麻醉科工作的一個重要部分，定期并有專人更加密切地觀察鎮(zhèn)痛效應和處理不良反應。有條件的醫(yī)院可成立全院性或麻醉科為主，包括外科主治醫(yī)師和護士參加的急性疼痛管理小組 (acute pain service , APS)[3]，同時對患者及家屬進行術后鎮(zhèn)痛必要知識的普及教育也至關重要。如何進一步改善術后鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應，提高鎮(zhèn)痛質量，加強術后鎮(zhèn)痛管理，以及探索更加完善的術后鎮(zhèn)痛模式值得進一步研究。

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R614.1

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1000-2715(2012)01-0050-03

朱昭瓊,女，教授，博士。E-mail:ganzhuzhaoqiong@sina.com。

[收稿2011-11-25；修回2011-12-20]

(編輯：王福軍)