六月齡以下嬰兒唇裂修復(fù)手術(shù)的麻醉體會(huì)

李 科， 李 瀅， 尹 力， 佘廷志

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 麻醉科；2.遵義醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2010級 ， 貴州 遵義 563000)

六月齡以下嬰兒唇裂修復(fù)手術(shù)的麻醉體會(huì)

李 科1， 李 瀅2， 尹 力1， 佘廷志1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 麻醉科；2.遵義醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2010級 ， 貴州 遵義 563000)

目的探討6月齡以下嬰兒唇裂修復(fù)手術(shù)的最佳麻醉方法。方法收集2001年11月至2011年1月，6月齡以下患兒實(shí)施唇裂修補(bǔ)術(shù)的病例共324例，根據(jù)麻醉方式的不同，分為3組；氯胺酮組(K組)97例，丙泊酚全身麻醉組(P組)115例，七氟醚全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉組(S組)112例。觀察入室后、手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)開始后30 min 患兒的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，記錄術(shù)中術(shù)后，呼吸抑制、舌后墜、分泌物增多、嚴(yán)重缺氧等并發(fā)癥情況。結(jié)果各組間一般資料無明顯差異。K組患兒切皮時(shí)、手術(shù)開始后30 min HR、MAP明顯高于術(shù)前基礎(chǔ)值，P組及S組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較無明顯差異。蘇醒時(shí)間K組為121.5±19.4 min，P組為9.6±3.7 min，S組為4.6±1.4 min。呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率，K組為17.53%，P組6.96%，S組1.79%。S組蘇醒時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于K組及P組(P< 0.05)。結(jié)論6月齡以下嬰兒唇裂修復(fù)手術(shù)，宜采用七氟醚全身麻醉復(fù)合雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉，其具有麻醉誘導(dǎo)及維持平穩(wěn)、圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低、蘇醒迅速而徹底等優(yōu)點(diǎn)。

六月齡；嬰兒；唇裂；麻醉；七氟醚

隨著“微笑列車”的深入開展，唇裂手術(shù)患兒的年齡日趨提前，由于患兒年齡小、發(fā)育差 、且常合并上呼吸道感染，這對麻醉提出了更高的要求。尤其2～6個(gè)月的患兒，就如何尋找安全有效的麻醉方法，值得探討。我院2001年11月至2011年1月共為六個(gè)月以下患兒實(shí)施唇裂修補(bǔ)術(shù)324例，其間麻醉技術(shù)不斷發(fā)展，我們在臨床工作中不斷總結(jié)，現(xiàn)將麻醉體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2001年11月至2011年1月，六個(gè)月以下患兒實(shí)施唇裂修補(bǔ)術(shù)的病例共324例。其中男183例，女141例，年齡2～6月，體重4.1～8.5 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，手術(shù)時(shí)間45～95 min。

1.2 方法 依據(jù)麻醉方法不同將324例患兒分為3組。氯胺酮組(K組)97例，丙泊酚全身麻醉組(P組)115例，全身麻醉復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯麻醉組(P+B組)112例。K組；術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，入室肌注氯胺酮6～10 mg/kg，羥丁酸鈉80～100 mg/kg，每30 分鐘追加氯胺酮2～4 mg/kg，不行氣管插管。P組；術(shù)前30 min肌注阿托品或長托寧(鹽酸戊乙奎醚)0.01～0.02 mg/kg，開放靜脈通道后依次靜脈給予芬太尼1～2 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、維庫溴銨或順苯阿曲庫銨0.1 mg/kg，2 min后行氣管插管。接Drager Plaus麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率18～22次/min，吸呼比為1:1，潮氣量8～10 ml/kg，維持PETCO235～40 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚 8～12 mg·kg-1·h-1，至手術(shù)結(jié)束前 5 min， 切皮前靜注芬太尼0.3 μg/ kg，每30min靜脈追加同等劑量芬太尼一次。氣管插管后每30 分鐘靜注維庫溴銨或順苯阿曲庫銨0.02 mg / kg。S組；患兒入室，監(jiān)護(hù)，用8%七氟醚吸入誘導(dǎo)，當(dāng)患兒睫毛反射消失后立即減小七氟醚吸入濃度至2%～3%[1]。迅速開放靜脈通道，依次靜脈給予長托寧0.01～0.02 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，麻醉起效后氣管插管。整個(gè)手術(shù)過程純憑吸入2%～3%的七氟醚維持，0.5%～1%利多卡因加入1/40萬的腎上腺素雙側(cè)眶下神經(jīng)各0.5～1 ml阻滯。手術(shù)結(jié)束前5min停藥，呼吸恢復(fù)，神志清醒，吸盡痰血，拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室后、手術(shù)切皮時(shí)、手術(shù)開始后30 min 患兒的HR、MAP，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，記錄術(shù)中術(shù)后呼吸抑制、舌后墜、分泌物增多、嚴(yán)重缺氧麻醉并發(fā)癥情況，發(fā)生以上任意一項(xiàng)，記為有并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

各組間年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量無明顯差異(P>0.05)。K組患兒切皮時(shí)、手術(shù)開始后30 min HR、MAP明顯高于術(shù)前基礎(chǔ)值(P< 0.05)，P組及S組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較無明顯差異(P>0.05)。蘇醒時(shí)間K組為121.5±19.4 min，P組為9.6±3.7 min，S組為4.6±1.4 min。術(shù)中術(shù)后呼吸抑制、舌后墜、分泌物增多、嚴(yán)重缺氧K組共發(fā)生17例，發(fā)生率為17.53%，P組發(fā)生8例，發(fā)生率6.96%，S組發(fā)生2例，發(fā)生率1.79%。S組蘇醒時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于K組及P組(P< 0.05)，(見表1)。

表1三組患兒HR、MAP、蘇醒時(shí)間及呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的比較

組別(n)心率(bpm)MAP(mmHg)基礎(chǔ)值切皮時(shí)30mins基礎(chǔ)值切皮時(shí)30mins蘇醒時(shí)間(mins)并發(fā)癥(%)K(97)135±29178±301181±21160.5±9.572.5±6.9171.2±7.11121.5±19.417.53P(115)145±18157±342152±27259.4±8.262.5±5.8258.8±3.829.6±3.726.962S(112)142±37149±292146±19258.5±6.961.3±3.6257.9±6.424.6±1.42,31.792,3

注：組內(nèi)與基礎(chǔ)值比較，1P<0.05 ；與K組比較2P<0.05 ；與P 組比較3P<0.05

3 討論

近10年來，針對唇裂患兒的麻醉方式主要有基礎(chǔ)麻醉、全身麻醉以及全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。6月以下唇裂修補(bǔ)的患兒，因其生理特征及口腔頜面部手術(shù)的特性所決定，必須行氣管插管全身麻醉。氯胺酮，因其升高體溫、增快心律、增加分泌物等藥物副作用，對于6月以下的患兒來說是非常危險(xiǎn)的。基礎(chǔ)麻醉，不行氣管插管，對嬰兒的生命安全存在諸多不安全因素，已漸被淘汰[1]。近年來全身麻醉應(yīng)用較多，但為了達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，勢必要復(fù)合如芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物，由于阿片類藥物的特性，患兒常發(fā)生呼吸抑制、蘇醒延遲等并發(fā)癥。氣管插管全身麻醉復(fù)合雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉，是較為安全、有效的麻醉方式[2]。既減少了全麻藥物的用量，又避免了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，保障了麻醉的平穩(wěn)及安全。此方法，術(shù)中、術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)，清醒迅速，術(shù)后發(fā)生呼吸抑制的幾率低。6月以下嬰兒由于其獨(dú)特的解剖及生理特性，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中病情變化迅速，所以在選擇好合適的麻醉方案之后，還應(yīng)特別注意以下一些問題。

3.1 麻醉前準(zhǔn)備 完善麻醉前準(zhǔn)備可將患兒調(diào)整至最佳的生理狀態(tài)，以提高其對麻醉手術(shù)的耐受，也有助于麻醉醫(yī)生對患兒病情全面了解，以做好心理及器械的準(zhǔn)備，提高麻醉的安全性。麻醉前訪視時(shí)，需關(guān)注以下一些問題；因許多臨床信息只能從其監(jiān)護(hù)人處獲取，所以術(shù)前，必須與患兒監(jiān)護(hù)人有一次詳細(xì)的談話，以獲取詳實(shí)的病史資料，并詳細(xì)告知麻醉方式、過程及所存在的風(fēng)險(xiǎn)。對于唇裂修復(fù)術(shù)的時(shí)機(jī)選擇目前多采用三個(gè)“10”的標(biāo)準(zhǔn)，即體重>10磅(4.5kg)，血紅蛋白>10g·dl-1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10×109/L。但隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)技巧的提高，在保障患兒安全的前提下，此標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬。對于沒有上感及其他感染癥狀的患兒，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以放寬至≤12×109/L，無營養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患兒，體重>4 kg時(shí)，可以考慮手術(shù)。而血紅蛋白水平直接反應(yīng)血液的攜氧能力，所以必須>10 g·dl-1方能行麻醉手術(shù)。麻醉醫(yī)生必須根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行綜合分析評估。

3.2 術(shù)前用藥 術(shù)前用藥的選擇、給藥途徑、用藥時(shí)機(jī)也是值得注意的問題。6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒對陌生人尚不能產(chǎn)生恐懼心理，因此其術(shù)前用藥不建議使用鎮(zhèn)靜藥，以避免對呼吸和心血管的抑制作用。唇裂患兒術(shù)前抗膽堿藥的使用是必不可少的。長托寧(鹽酸戊乙奎醚)，是一類新型長效抗膽堿能藥物，因其選擇性作用于M1，M3受體，半衰期長且不激活位于心臟和神經(jīng)元突觸前膜的M2受體，表現(xiàn)為強(qiáng)效的抗呼吸道分泌作用，但對心率、體溫、血壓無明顯影響。6月以下患兒，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未完善且基礎(chǔ)心率較快，所以長托寧是一種較為理想的麻醉前用藥[3]。因患兒常難以配合口服給藥，使實(shí)際給藥劑量難以估算，而肌肉注射，藥物起效較慢，且會(huì)給患兒造成疼痛刺激，所以患兒進(jìn)入手術(shù)室吸入誘導(dǎo)建立靜脈通路之后，再通過靜脈給予長托寧，是比較適宜的。其常用劑量為0.01～0.02mg·kg-1。

3.3 氣管插管 6月以下患兒的氣管插管，除操作技術(shù)方面的問題外，更需注意以下一些細(xì)節(jié)。氣管導(dǎo)管最好是選擇無套囊的“U”形異性氣管導(dǎo)管[4]。可避免氣囊過度壓迫造成氣管粘膜的缺血性損害以及術(shù)后發(fā)生的反應(yīng)性氣道水腫?；純貉什?、口腔一定要用柔軟紗布填塞，可起到防止血液、分泌物流入肺部，保障通氣及固定導(dǎo)管的作用。氣管導(dǎo)管應(yīng)均勻涂抹利多卡因膏劑，以潤滑導(dǎo)管、減少插管損傷、防止喉痙攣。最好在插管前，用溫鹽水將導(dǎo)管加溫，軟化，能有效的減少插管刺激及損傷。對于左側(cè)唇裂合并牙槽突裂的患兒，因喉鏡不易放置，可用小紗布做成紗布球，填塞牙槽突裂隙，再行喉鏡暴露。對于6月以下患兒，插管一定要仔細(xì)、輕柔，且更應(yīng)注重細(xì)節(jié)的處理。

3.4 麻醉藥物的選擇 七氟醚誘導(dǎo)快速、平穩(wěn)，對呼吸道無刺激性，嬰幼兒易于接受是小兒吸入誘導(dǎo)的理想麻醉藥之一[5]。七氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)低，清除速度快，具較強(qiáng)肌松效果且可控性好，所以用于全憑吸入維持也是較為適宜的選擇。自從1995年七氟醚在美國開始應(yīng)用于臨床以來，化合物A就成為人們深入研究和爭論的主題[6]。但隨著鈉石灰配方的改進(jìn)，目前此問題已得以有效解決。其次值得關(guān)注的是使用七氟醚易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，只要整個(gè)術(shù)中及術(shù)后保證患兒充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可以有效避免。靜脈麻醉藥物丙泊酚，因其蘇醒快速而徹底的特性，是較為理想的選擇。長期以來對于丙泊酚是否可以安全應(yīng)用于1歲以下小兒一直存在爭議，但隨著中長鏈脂肪乳化異丙酚的問世，該問題已得以明確。順式阿曲庫銨為中效神經(jīng)肌肉松弛劑，其作用時(shí)間大概為30～50 min，與唇裂修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間吻合，更為關(guān)鍵的是該藥經(jīng)霍夫曼代謝，尤其適用于肝腎功能尚未發(fā)育完全的小兒。

3.5 術(shù)中管理 一旦七氟醚吸入誘導(dǎo)完成，應(yīng)立刻將吸入麻醉藥的濃度降低，并維持至靜脈通道開放，切記，在沒有靜脈通道的前提下加深麻醉是十分危險(xiǎn)的，一旦發(fā)生問題，搶救會(huì)十分困難[7]。唇裂手術(shù)創(chuàng)傷小，切口表淺，就手術(shù)而言對全身生理功能影響輕微，其對麻醉深度及肌松要求不高。在復(fù)合眶下神經(jīng)阻滯的情況下，術(shù)中使用七氟醚全憑吸入維持是適宜的。其優(yōu)點(diǎn)在于；減少了全麻藥的用量、麻醉深度及麻醉時(shí)間可控性強(qiáng)、術(shù)后清醒迅速而徹底、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少。由于七氟醚本身就具有肌松作用并能協(xié)同加強(qiáng)順式阿曲庫銨的肌松效果，所以術(shù)中一般不需再次追加肌松劑。術(shù)中監(jiān)護(hù)除了常規(guī)項(xiàng)目之外，呼吸末二氧化碳及體溫監(jiān)測是必要的。術(shù)中監(jiān)測不能完全依賴于儀器，簡單的“視、觸、扣、聽”更能為我們提供及時(shí)、準(zhǔn)確的臨床信息，通過觀察胸廓起伏以判斷潮氣量是否合適；聽診呼吸音判斷有無單側(cè)肺通氣、干濕羅音；觀察甲床及口唇顏色判斷有無缺氧、貧血。手術(shù)過程中的輸液量取決于每小時(shí)生理需要量、手術(shù)創(chuàng)傷引起的細(xì)胞外液丟失或轉(zhuǎn)移、術(shù)前體液負(fù)平衡程度[8]。唇裂手術(shù)出血量很少，術(shù)中應(yīng)通過心率、血壓、尿量、臨床癥狀等綜合分析，給予適當(dāng)?shù)囊后w治療。平穩(wěn)的蘇醒可減少氣道刺激、傷口滲血，術(shù)畢給予小劑量的異丙酚有助于麻醉后平穩(wěn)恢復(fù)并減少蘇醒期躁動(dòng)。氣管拔管前一定要用新鮮氧氣反復(fù)沖洗、置換呼吸回路及氣道殘留的麻醉氣體，待患兒意識(shí)清醒、潮氣量恢復(fù)、保護(hù)性反射恢復(fù)完善后方可拔管，切記拔管前一定要做好再次插管的準(zhǔn)備。

綜上所述， 6個(gè)月以下唇裂患兒的麻醉，與成人有著極大的差別，必須熟悉與麻醉相關(guān)的解剖及生理特點(diǎn)，選擇適合的麻醉方法、麻醉藥物、麻醉時(shí)機(jī)及監(jiān)測手段，以確保麻醉的安全。在各個(gè)環(huán)節(jié)中尤其要強(qiáng)調(diào)對細(xì)節(jié)的關(guān)注及把握。

[1] 王新河,邵云,李剛.七氟醚全憑吸入麻醉在嬰兒唇裂整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27:160-162.

[2]張珠云,郭永正.七氟醚靜吸復(fù)合全麻加眶下神經(jīng)阻滯用于小兒唇裂修復(fù)術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24:724.

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1000-2715(2012)01-0058-03

[收稿2011-10-10;修回2011-11-08]

(編輯：王福軍)