吞咽肌群訓(xùn)練及電刺激治療兒童腦損傷后吞咽障礙

馮蘭云 胡天鵬 張綿 石麗 王知豐 趙澎

吞咽障礙(dysphagia)是一種臨床癥狀，表現(xiàn)為食物從口腔運(yùn)送到胃的過程發(fā)生障礙。吞咽活動(dòng)由口腔、咽、喉和食管肌肉一系列復(fù)雜而連續(xù)的興奮和抑制過程組成，一般分為口腔期、咽期和食管期［1］。其中腦癱兒童吞咽功能障礙伴流涎其發(fā)生率10% ～33%［2，3］。腦損傷兒童存在吞咽功能障礙伴流涎會(huì)造成進(jìn)食困難、言語問題、營養(yǎng)不良與生長發(fā)育問題。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年4月至2010年4月我院康復(fù)科采用吞咽肌群訓(xùn)練及電刺激治療腦損傷后吞咽障礙患兒38例，其中腦癱32例，腦炎2例，腦發(fā)育不全4例;臨床主訴多為飲水時(shí)有嗆咳，流涎，吃飯不嚼等。隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。治療組19例，男16例，女3例;年齡1歲10個(gè)月～6歲。對(duì)照組19例，男18例，女1例;年齡1歲6個(gè)月～5歲6個(gè)月。

1．2 方法 治療組:首先對(duì)患兒進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)然后做吞咽器官檢查，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制定康復(fù)計(jì)劃及設(shè)定目標(biāo)。訓(xùn)練計(jì)劃以評(píng)估結(jié)果為依據(jù)。長期目標(biāo)可以按3至6個(gè)月制定。短期目標(biāo)為2周至1個(gè)月。采用吞咽肌群功能訓(xùn)練，同時(shí)根據(jù)訓(xùn)練情況指導(dǎo)電刺激治療(德國Vocastim-Master吞咽言語診治儀)。訓(xùn)練時(shí)間每次30 min，每天1～2次，訓(xùn)練以一對(duì)一形式為主。在安靜、明亮的治療室內(nèi)進(jìn)行，小年齡兒童可采取仰臥位躺于治療床上。對(duì)照組:采用常規(guī)言語治療和構(gòu)音基礎(chǔ)訓(xùn)練，如吹喇叭。

1．3 評(píng)價(jià)方法 采用洼田氏飲水試驗(yàn)［4］，對(duì)吞咽功能進(jìn)行判斷;同時(shí)對(duì)吞咽器官檢查，主要是舌、唇、腭、頰肌及咀嚼肌的功能檢查。

洼田氏飲水試驗(yàn):一口量采用20 ml可飲用水。(1)1次喝完，無嗆咳(根據(jù)計(jì)時(shí)又分為:a:5 s之內(nèi)喝完;b:5 s以上喝完);(2)2次以上喝完，無嗆咳;(3)1次喝完，有嗆咳;(4)2次以上喝完，有嗆咳;(5)嗆咳多次發(fā)生，不能效水喝完。吞咽功能判斷:正常(1)a:(Ⅰ級(jí);治愈);可疑:(1)a;(2)Ⅱ級(jí);有效;異常:(3)Ⅲ級(jí);無效;(4)Ⅳ級(jí);無效;(5)Ⅴ級(jí);無效。

1．4 治療方法 異常的嘴唇關(guān)閉和舌頭運(yùn)動(dòng)，舌的不協(xié)調(diào)、口咽通過延遲及口腔清空不完全，反流以及咽部郁積。吞咽延遲或者不能觸發(fā)和運(yùn)動(dòng)障礙都可引起吞咽困難［5］。

吞咽肌群功能訓(xùn)練:吞咽肌群功能訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手，為經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備。通過其他動(dòng)作的訓(xùn)練提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力，加強(qiáng)口咽肌群的力量，提高肌群運(yùn)動(dòng)的速度和幅度，選擇性改進(jìn)吞咽成分，如自主控制某些器官的功能比如舌的動(dòng)作、舌體的動(dòng)作，以促進(jìn)食團(tuán)的通過，減少誤吸;患者做舌、下頜的阻抗運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)肌力。由于吞咽肌群功能訓(xùn)練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。(1)唇功能訓(xùn)練:口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善食物或水從口中漏出。讓患兒面對(duì)鏡子獨(dú)立進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí)。對(duì)無法主動(dòng)閉鎖口唇的患兒，可予以輔助。當(dāng)患兒可以主動(dòng)閉攏口唇后，可應(yīng)用壓舌板放于雙唇間練習(xí)，要求雙唇夾住壓舌板不滑掉。同時(shí)做縮唇展唇訓(xùn)練來促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)唇的力量。還可用指尖或冰塊叩擊唇周，短暫的肌肉牽拉和抗阻運(yùn)動(dòng)。(2)頰肌、咀嚼肌功能訓(xùn)練:吸吮訓(xùn)練是一種有效的訓(xùn)練面頰肌的方法，用吸管喝水。嚼口香糖來訓(xùn)練咀嚼肌，可促進(jìn)咀嚼功能。對(duì)張口困難患者，可對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松;通過主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)讓患兒體會(huì)開合下頜的感覺。(3)舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:舌可以促進(jìn)對(duì)食團(tuán)的控制及向咽部輸送的能力。可讓患者向前及兩側(cè)盡力伸舌，伸舌不充分時(shí)，可用紗布裹住舌尖牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng);通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習(xí)舌的靈活性;用壓舌板抵抗舌根部，練習(xí)舌根抬高等。(4)軟腭功能訓(xùn)練:冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患兒做吞咽動(dòng)作。如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激;對(duì)流涎過多患兒，可對(duì)患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/d，10 min/次，至皮膚稍發(fā)紅。(5)咽收肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:加強(qiáng)唇頰肌抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可做吹吸動(dòng)作或假聲訓(xùn)練，可明顯的激活上咽縮肌。(6)喉上提肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空間，增加食管上括約肌的開放的被動(dòng)牽張力?；純侯^前伸，使頦下肌伸展2～3 s，然后在頦下施加阻力，囑患兒低頭，可抬高舌背。不能合作患兒輔助治療。

1．5 電刺激治療 采用德國Vocastim-Master吞咽言語診治儀。把電極置于患者的頸部，通過輸出電流，對(duì)與吞咽言語功能有關(guān)的神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激，以改善吞咽肌、構(gòu)音肌的功能，達(dá)到治療目的。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患兒治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 治療后治療組的吞咽障礙分級(jí)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果比較

2．2 2組患兒療效比較 治療組總有效率為89．5%高于對(duì)照組的42．1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 2組患兒療效比較 n=19，例(%)

3 討論

研究表明:伴流涎和不伴流涎的腦癱兒童，下意識(shí)吞咽頻率平均較正常兒童少25%［3］。腦癱兒童流涎一般出現(xiàn)在非進(jìn)食狀態(tài)下，主要由于口輪匝肌、顎舌肌及頭頸肌協(xié)調(diào)障礙以及口腔感覺缺陷，使患兒不能通過吞咽清除口腔內(nèi)唾液，而并非腺體分泌過多所致。頭頸部受累嚴(yán)重的腦癱兒童也極易發(fā)生流涎［6，7］。為此，針對(duì)腦損傷患兒采用吞咽肌群功能訓(xùn)練指導(dǎo)吞咽治療儀治療兒童吞咽障礙收到了良好的效果。

行為干預(yù)是治療吞咽障礙伴流涎的最基本方法，是針對(duì)病因的治療特別是腦損傷兒童。對(duì)認(rèn)知功能較好及吞咽障礙伴流涎不嚴(yán)重的腦損傷兒童效果更好，但并不能馬上完全消除流涎現(xiàn)象，且需長期訓(xùn)練，并需不斷強(qiáng)化鞏固。行為干預(yù)主要是通過正面強(qiáng)化、自我控制及外部信號(hào)刺激等來提高兒童對(duì)流涎的警覺，增加吞咽頻率，從而使流涎減少或消失。

研究表明，對(duì)49例12～72個(gè)月的腦癱患兒進(jìn)行口咽部運(yùn)動(dòng)障礙和進(jìn)食問題的患病率及特征研究，口咽部運(yùn)動(dòng)功能障礙患病率達(dá)90%，重度障礙的患兒占36．2%，且有慢性營養(yǎng)不良，1歲內(nèi)吸吮和吞咽異常率分別為57%和38%，該研究對(duì)象年齡小，能反映出發(fā)育早期腦損傷導(dǎo)致口咽部運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育受阻的情況，提出早期口咽部運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食能力評(píng)定的重要性［8］。

從神經(jīng)解剖看病理機(jī)制為延髓的疑核和迷走神經(jīng)背核病變，導(dǎo)致舌咽、迷走、舌下神經(jīng)失去支配咽、喉、舌肌的正常功能，而出現(xiàn)語言障礙、吞咽困難［9］。也有報(bào)道通過一些特殊練習(xí)能夠改變咽喉壁的運(yùn)動(dòng)，通過對(duì)B/M型超聲圖像的研究發(fā)現(xiàn):這些手法也許能夠影響咽側(cè)壁的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和幅度［10］。雖然吞咽時(shí)口咽部的運(yùn)動(dòng)是無意識(shí)的，但是吞咽時(shí)咽壁的狀態(tài)可能通過吞咽手法對(duì)其干預(yù)。

康復(fù)目的在于自主改善某些吞咽成分的完成情況。雖然不是所有吞咽的功能成分都能自主改進(jìn)，一定程度上限制了吞咽治療技巧發(fā)揮作用，但有一些如舌功能、唇功能、喉上舉、喉關(guān)閉等能自主的加以改變，這樣一系列的吞咽策略就能影響和改善某些吞咽成分從而促進(jìn)吞咽康復(fù)［11］。腦損傷后如果患者能夠活動(dòng)，適當(dāng)清醒度，有一定的吞咽功能就可以給予吞咽治療。語言治療師根據(jù)吞咽困難的評(píng)估結(jié)果可以做出治療指導(dǎo):比如選擇適當(dāng)性質(zhì)的飲食，建議每次吞咽動(dòng)作的量即一口量，吞咽姿勢(shì)、其他促進(jìn)性方法、相應(yīng)的吞咽練習(xí)等吞咽策略。

總之，吞咽障礙的康復(fù)治療在兒童生長發(fā)育期和疾病治療中是非常重要的。

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