糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥的診治分析

劉艷杰

（赤峰學院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

糖尿病與甲亢同屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，多因自身免疫異常再加上環(huán)境、情緒因素的影響而發(fā)生。糖尿病合并甲亢的患者在臨床上并不少見，兩者可同時發(fā)生，也可甲亢在先，或糖尿病在先。我院于2003年1月至2008年12月收治過糖尿病合并甲亢的患者38例，其中住院患者27例，門診患者11例，現(xiàn)做一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例為糖尿病合并甲狀腺功能亢進癥或者甲狀腺功能亢進癥合并糖尿病38例，男12例，女26例；年齡21～75歲；1型糖尿病3例，2型糖尿病35例；先有糖尿病后患甲亢的21例，占55.26%，先有甲亢后發(fā)現(xiàn)糖尿病的12例，占31.58%，兩病同時發(fā)現(xiàn)5例，占13.16%。38例中誤診7例，占18.42%，漏診2例，占5.26%。糖尿病的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標準[1]，甲亢的診斷具備甲亢的高代謝癥狀和體征，伴或不伴甲狀腺腫大，血清TT4、FT4增高，TSH減低[2]。

1.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

臨床表現(xiàn)均有輕重不同的糖尿病及甲亢癥狀，以消瘦多見，比單純糖尿病或甲亢更為明顯。其他癥狀以易饑多食、多飲多尿、心悸、乏力、多汗、突眼、甲狀腺腫大等多見。誤診的7例中糖尿病已確診，其中5例因反復心悸、胸悶、心電圖廣泛T波低平而誤診為冠心病，行冠脈造影除外冠心病，遂行甲功檢查為甲亢；2例誤診為更年期綜合癥，均為女性，年齡在40～50歲，常感陣發(fā)性心悸、多汗、燥熱，無明顯多食、消瘦癥狀，月經(jīng)不穩(wěn)，按更年期綜合癥治療3個月無效，查甲功示甲亢；漏診的2例患者均為1型糖尿病，無明顯誘因反復酮癥，血糖控制不佳，均因糖尿病酮癥酸中毒住我院，檢查發(fā)現(xiàn)甲功呈甲亢表現(xiàn)。

1.3 實驗室檢查

所有患者甲功及血糖測定見表。

1.4 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以±s表示，治療前后相比用t檢驗，治療后各項指標均有顯著下降，差異有顯著性（P＜0.05）。

2 治療及效果

38例患者均給予合理的糖尿病禁碘飲食治療方案，2例糖尿病酮癥酸中毒者均予補液、小劑量[0.1u/（kg?h）]胰島素靜脈滴注，糾正酮癥酸中毒后改為皮下注射胰島素，其余根據(jù)血糖情況25例用胰島素控制血糖，11例口服諾和龍和二甲雙胍，3天監(jiān)測1天4次血糖（空腹及三餐后2h血糖），根據(jù)血糖調(diào)整降糖藥用量。在治療糖尿病的同時應用抗甲狀腺藥物治療，22例口服他巴唑10mg，每日3次；14例口服丙基硫氧嘧啶100mg，每日3次，并輔以β-受體阻滯劑。治療期間有肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT輕度升高，＜80u/L，予口服保肝藥，白細胞下降，＞3.5×109/L，予口服升白藥，2周后復查均恢復正常。

1個月后復查空腹血糖及三餐后2h血糖控制良好，甲功各項指標基本恢復或接近正常，甲亢癥狀明顯改善。

3 討 論

3.1 發(fā)病機制

糖尿病合并甲亢的發(fā)病機制可能與以下幾點有關：①甲亢時，胰島β細胞功能損害；②甲狀腺激素分泌增多引起腸道葡萄糖吸收增多，肝糖原分解增多，糖元異生加快，外周組織葡萄糖利用減少，而導致血糖升高；③甲亢時由于胰島素拮抗激素分泌增多或其敏感性增強，胰島素受體數(shù)目相對減少及胰島素受體后缺陷等原因而導致胰島素抵抗[3]；④與免疫及遺傳因素有關；⑤有共同的遺傳、免疫學基礎，加上病毒感染、飲食、環(huán)境、情緒等因素影響，造成免疫平衡的破壞，產(chǎn)生重疊現(xiàn)象；⑥甲亢時及并發(fā)低鉀血癥[4]，可造成胰島細胞變性，使胰島素分泌不足，引起高血糖。甲亢的高代謝使胰島素分解加速，機體對胰島素的需要量增加，往往導致糖尿病病情加重。

表1 治療前后各生化值、免疫值的比較

3.2 臨床診治分析

甲亢與糖尿病的臨床表現(xiàn)均有相同之處，但兩病各有其相應癥狀。二者并存時，若患者以某一疾病癥狀為主訴，則較易造成誤診或漏診，而使療效欠佳。所以對甲亢或糖尿病患者經(jīng)正規(guī)治療后，消瘦、乏力、食欲亢進等臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重者，均要及時查糖耐量試驗或甲功。有文獻報道[5]，糖尿病患者發(fā)生甲功異常的發(fā)病率為43.5%，其中，呈功能亢進者占9.2%，因此，對糖尿病患者應特別注意甲狀腺的聽診和觸診，常規(guī)檢查甲功很有必要。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并甲亢的誤診和漏診率達23.68%，占四分之一的比例，分析其原因有：①二者癥狀有重疊性，糖尿病的并發(fā)癥多、廣泛、復雜，可累及各個系統(tǒng)，而甲亢亦有神經(jīng)、消化、心血管等系統(tǒng)癥狀；②二者均有癥狀不典型的病例，很多2型糖尿病可以無任何癥狀，老年性甲亢癥狀不典型或無甲亢癥狀或表現(xiàn)與甲亢相反的癥狀；③雖然常講同病可能異癥，同癥可能異病，但實踐中常機械地用一種診斷去一元化解釋所有癥狀造成誤診；④醫(yī)師思維不夠開闊，不進行鑒別診斷，易誤診、漏診。

甲亢與糖尿病均系消耗性疾病，多數(shù)患者體形消瘦，故在飲食方面要注意可以在禁碘糖尿病飲食基礎上酌情增加總熱量，補充高蛋白和各種維生素，病情穩(wěn)定后則應控制飲食。同時在治療糖尿病的同時應盡快有效地控制甲亢是治療糖尿病合并甲亢的關鍵，因為拮抗胰島素的甲狀腺激素釋放水平被控制后，口服降糖藥或胰島素的相對需要量會有所下降?？辜谞钕偎幬锏膭┝俊⒕S持時間一般要比單純甲亢長1～2倍。對于空腹血糖在10.0以內(nèi)，餐后2h在13.0以內(nèi)的無肝腎異常的糖尿病患者予口服降糖藥，選擇諾和龍和二甲雙胍；空腹血糖＞10.0，餐后2h血糖＞13.0的患者予皮下注射胰島素，并監(jiān)測血糖，及時調(diào)整降糖藥用量，隨著甲亢的好轉(zhuǎn)，血糖亦日趨好轉(zhuǎn)，需注意及時減少降糖藥的用量，以免出現(xiàn)低血糖。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:778-779.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學[M].7版.北京.人民衛(wèi)生出版社,2008:717.

[3]歐陽芳,李佳,賈麒麟.甲亢合并糖尿病26例分析[J].中國誤診學雜志,2004,4(1):125-126.

[4]丁朵珍.肝原性糖尿病42例臨床分析[J].臨床薈萃,1998,13(16):750.

[5]鄧永梅,張金山,李敏.糖尿病患者甲功的變化[J].放射免疫學雜志,2007,20(6):562-563.