住院病歷缺陷分析以及實時監(jiān)控管理

唐文龍

（永州市中心醫(yī)院信息統(tǒng)計科，湖南 永州 425000）

醫(yī)療質量的高低能夠決定整個診療工作的成敗，確保每一環(huán)節(jié)的質量，實時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，既能避免發(fā)生醫(yī)療差錯并確保醫(yī)療質量，又能提高廣大醫(yī)務人員的質量意識及法制觀念[1]。隨著醫(yī)院局域網(wǎng)的日趨完善，醫(yī)療、護理以及管理工作的相關信息都需要通過網(wǎng)絡進行記錄與統(tǒng)計匯總，因此為保證網(wǎng)絡數(shù)據(jù)質量，做好監(jiān)督檢查工作，開展實時監(jiān)控管理具有十分重要的意義[2]。本組研究應用3種抽樣方案，主要對住院患者的各個診療環(huán)節(jié)開展抽樣調查。通過醫(yī)療實時監(jiān)控系統(tǒng)下屬的子系統(tǒng)，開展網(wǎng)上實時抽樣檢查，對某一階段的調查結果實施統(tǒng)計匯總。通過實際應用證實在整個質量實時監(jiān)控過程中的效果令人滿意。

1 抽樣方法

1.1 調查病歷缺陷的分組情況

按照抽查目的與抽查任務，將病歷缺陷分成六大類，具體包括：病案首頁、首頁一般項目、時限要求、查房制度、會診制度以及擇期手術和麻醉。每一類都有其具體缺陷內容的相關描述見表1。

1.2 抽樣原則

由于本研究抽樣的目的是對本院的醫(yī)療質量進行監(jiān)控， 因此主要抽查住院患者的整個診療過程，在抽樣前，首先要制定一個抽樣框架。該框架主要包括：抽樣時間、抽樣人員、選擇的病歷缺陷類別、住院患者例數(shù)、所抽取的病例基本資料等內容。為滿足不同的調查目的， 本組研究制定了3種抽樣方案。第一種為隨機抽樣：在住院患者中根據(jù)隨機抽樣原則抽取指定數(shù)量的病例，所抽取的病歷結果能夠對全院的整體情況進行分析，而且每次抽樣的可比性較好。此種方法所抽取的病例將分散在各個不同的科室，特別適合于在醫(yī)院內部的網(wǎng)絡上開展調查。此外，需要注意的是所抽取的樣本數(shù)量要足夠多，倘若數(shù)量較少，則造成所抽取的樣本缺乏代表性。第二種為分類抽樣：該種方法要從特定類別的病例中抽出一定數(shù)量的病例。病例類別主要包括：特殊身份、病情危重、給予特護、給予一級護理以及死亡等，也可以根據(jù)術后天數(shù)或入院時間長短等來抽樣。此種抽樣適合于針對特定專題開展的專項抽查。該抽樣模式能夠有效防止人為抽樣帶來的偏性，也可以重點關注當前所關心的問題。由于在每種類型的病例中均采用的是完全隨機抽樣，因此同一類型的病例的每一次抽樣均具有較好的可比性[3]。第三種為手工抽樣：此種方法主要對所關心的科室或病例通過手工抽樣進行檢查。該法主要用于監(jiān)測所關心的重點科室或重點病例，此種模式通常僅應用于具有特定目的的臨時抽樣調查，其調查結果往往無可比性。

表1 病歷缺陷分類于具體內容

1.3 調查方法

對所抽樣的病例，按照抽樣框架中所包括的內進行調查。本組研究的調查方式主要包括網(wǎng)上調查與實地調查兩種方式。開展網(wǎng)上調查的依據(jù)主要為：電子病案、醫(yī)囑、各種檢查與檢驗結果等網(wǎng)絡資料，可以直接在網(wǎng)絡上實施調查。對于網(wǎng)上不能調查的項目，需通過實地調查來完成，完成實地調查后將調查結果輸入數(shù)據(jù)庫，便于統(tǒng)計分析。實施網(wǎng)上調查時，也要依據(jù)所抽取病例的已有電子病案或醫(yī)囑等與診療密切相關的實時信息，參考醫(yī)療規(guī)范以及上述病歷缺陷分類，確定該病歷是否有缺陷，同時系統(tǒng)會自動記錄并保存該項目的相關信息。每項病歷缺陷可以多次調查，對每一次的調查結果進行記錄，提示相關部門對有缺陷的項目進行改進，并對缺陷改正的響應時間進行檢查[4]。

2 控制方法及應用分析

對本組抽查結果隨時采用統(tǒng)計圖或統(tǒng)計表進行匯總。本組研究對新入患者時限要求進行的四次抽查情況見表2。數(shù)據(jù)采用SPSS11.5進行分析，組間比較進行t檢驗，結果顯示第2、3、4次調查在入院記錄、首次病程以及主治醫(yī)檢診方面的缺陷比率均低于第1次的比率，差異顯著（P均＜0.05）。本組的結果統(tǒng)計采用多維表結構，一般根據(jù)不同科室、缺陷類型、調查次數(shù)以及抽樣主題等著眼點實施分組匯總。也可根據(jù)調查項目數(shù)與缺陷項目數(shù)等不同的統(tǒng)計指標，再結合相應的圖形，讓抽查結果清晰易懂，做好實時的統(tǒng)計匯總及查詢。

表2 新入患者三個時限項目的缺陷比率(%)

3 小 結

本組研究對醫(yī)院某段時間內的電子病歷實施了追蹤抽查。通過對病歷中的典型缺陷進行歸納、整理、統(tǒng)計以及匯總，最終將抽查結果提交給醫(yī)院相關部門。醫(yī)院相關部門的領導在交班會上進行講評，院內相關部門負責人有針對性地抓好落實工作，使我院的電子病歷質量在短期內出現(xiàn)明顯的提升。院內的局域網(wǎng)使繁瑣的質量檢查工作能夠在網(wǎng)絡上得以完成，此種方法可以反映出網(wǎng)絡信息的實時性，發(fā)現(xiàn)問題更加及時，使病歷缺陷問題在萌芽階段得到糾正，使檢查范圍擴大化，在不增加人手的情況下也能夠隨時對全院各科室的數(shù)據(jù)質量實施監(jiān)察，使數(shù)據(jù)的統(tǒng)計匯總更為便利快捷，有效地避免了人為因素的干擾，確保檢查結果可以客觀真實地反映實際情況[5]。為始終保持醫(yī)療質量的不斷提高，醫(yī)院要安排專人對醫(yī)療質量的整個過程進行不定期的抽查，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的問題。通過充分發(fā)揮院、部機關的管理職能，將影響質量的不利因素消除在萌芽階段。

[1]楊春燕.病歷書寫的法律風險及病歷缺陷的防范[J].中國病案,2010,24(10):42-43.

[2]楊琴,李天資.1300份電子病案環(huán)節(jié)質量與終末質量缺陷比較分析[J].中國病案,2011,23(7):23-24.

[3]索繼江,杜明梅,邢玉斌.基于醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)的交互平臺設計與實現(xiàn)[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,18(20):4293-4295.

[4]鄭培芬,崔明玉.1500份病例資料質量缺陷分析及改進措施[J].延邊大學醫(yī)學學報,2006,32(4):308-309.

[5]黃河湍.251份神經(jīng)內科出院病案常見缺陷分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,25(6):90-91.