醫(yī)院與社區(qū)合作居民慢性病管理的措施及效果探討

焦梅蘭

（江西省南昌市第三醫(yī)院，江西 南昌 330009）

慢性非非傳染性疾病(簡稱慢性病)的患病率和病死率明顯呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，慢性病的防治和管理工作已經(jīng)成為全社會(huì)的一項(xiàng)緊迫的公共衛(wèi)生責(zé)任[1]。我院從2005年9月成立社區(qū)健康服務(wù)部，安排七名社區(qū)護(hù)士進(jìn)駐社區(qū)與社區(qū)干部合作免費(fèi)對(duì)居民進(jìn)行健康干預(yù)和慢性病管理。至今已運(yùn)作六年，現(xiàn)將這種醫(yī)院與社區(qū)合作管理社區(qū)慢病模式介紹如下。

1 社區(qū)居民健康干預(yù)覆蓋區(qū)域及研究資料

醫(yī)院在征得區(qū)街道主任及社區(qū)主任同意后，選擇醫(yī)院周邊的十一個(gè)社區(qū)作為社區(qū)居民健康干預(yù)服務(wù)的介入點(diǎn)。十一個(gè)社區(qū)的總戶數(shù)13174戶，常住人口45394人。筆者在十一個(gè)社區(qū)里隨機(jī)抽取了四百例60歲以上高血壓患者進(jìn)行干預(yù)前后對(duì)比分析，其中男性217例，女性183例，年齡均在60歲到85之之間，文化程度均在初中以下。

2 社區(qū)健康服務(wù)部的運(yùn)作方式

2.1 社區(qū)健康服務(wù)部的人員選拔及培訓(xùn)

社區(qū)健康服務(wù)部共有七名成員，這七名成員均通過全院公開競聘上崗。選拔的重要條件是在臨床一線工作二十年以上，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師。人員選定后統(tǒng)一集中培訓(xùn)一個(gè)月，培訓(xùn)的內(nèi)容包括社區(qū)護(hù)理、社區(qū)急救、溝通技巧、臨床各科護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)院先進(jìn)設(shè)備與技術(shù)、各種化驗(yàn)的正常值、干部管理知識(shí)。醫(yī)院培養(yǎng)了一支精干老練的集醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育、既懂內(nèi)外兒婦又懂預(yù)防保健等醫(yī)學(xué)知識(shí)的全科護(hù)士隊(duì)伍。

2.2 工作流程

2.2.1 組織管理流程

分管護(hù)理院長、護(hù)理部主任、大科護(hù)士長及科室護(hù)士長統(tǒng)一管理制定社區(qū)健康服務(wù)部的職責(zé)。職責(zé)包括免費(fèi)為居民建立健康檔案，實(shí)施針對(duì)性健康教育。開展健康知識(shí)講座，義診，進(jìn)行疾病普查。組織醫(yī)療護(hù)理志愿者定期上門為慢性病居民提供康復(fù)指導(dǎo)，開展臨終關(guān)懷。幫助社區(qū)制作健康教育宣傳專欄。協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站做好雙向轉(zhuǎn)診。周邊社區(qū)出院患者上門回訪及滿意度調(diào)查，督導(dǎo)意見的整改。發(fā)放健康教育資料。對(duì)健康檔案進(jìn)行信息化管理。對(duì)社區(qū)里的慢性病種實(shí)行分類管理.建立跟蹤隨訪病歷，制定康復(fù)計(jì)劃。并在社區(qū)建立和諧健康樓院，對(duì)樓院慢性病患者實(shí)行一對(duì)一的個(gè)案管理。

2.2.2 社區(qū)護(hù)士工作流程

社區(qū)護(hù)士進(jìn)駐社區(qū)工作，在社區(qū)服務(wù)點(diǎn)為退休人員、低保戶、60歲以上的老人等居民建立健康檔案，進(jìn)行健康教育，免費(fèi)測(cè)量血壓，面對(duì)面咨詢健康問題，宣傳慢性病的保健知識(shí)。與社區(qū)干部一同下到樓棟里與樓棟長取得聯(lián)系，了解及走訪每一個(gè)樓道里存在健康問題居民，并實(shí)行一對(duì)一的個(gè)案管理。對(duì)社區(qū)里慢性病實(shí)行分類管理.走訪社區(qū)里居家養(yǎng)老老人，指導(dǎo)正確的養(yǎng)老方式。對(duì)所管轄的社區(qū)出院患者解決他們出院后存在的健康問題。聯(lián)系各科室主任成立聯(lián)合義診隊(duì)每季度為社區(qū)居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢及義診咨詢。社區(qū)護(hù)士每月為社區(qū)居民舉辦小型健康講座四次，聯(lián)系臨床專家每月為社區(qū)居民舉辦大型健康講座一次。組織醫(yī)院146名紅十字志愿者利用休息日下到社區(qū)為居民提供免費(fèi)的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)。社區(qū)護(hù)士組織自已管轄的社區(qū)糖尿病患者加入醫(yī)院糖尿病之家。每個(gè)社區(qū)護(hù)士都在自己管轄的社區(qū)里建立一至二家和諧健康樓院，對(duì)樓院慢性病患者實(shí)行一對(duì)一的個(gè)案管理。社區(qū)護(hù)士建立的健康檔案統(tǒng)一輸入電腦實(shí)行檔案的信息化管理。

表1 干預(yù)前后效果比較

3 效果評(píng)價(jià)

通過六年的工作努力已建立家庭健康檔案5477份，個(gè)人健康檔案11849份，上門服務(wù)48756人次，社區(qū)點(diǎn)上來訪患者50909人次，講座817場(chǎng)，義診52場(chǎng)，雙向轉(zhuǎn)診4377人次.從這些檔案中發(fā)現(xiàn)高血壓1567例，冠心病157例，高血脂152例，慢支171例，糖尿病269例，腦卒中80例，腫瘤42例，智障51例，其它病721例。并從中隨機(jī)抽取了高血壓患者400例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果如下。健康干預(yù)前后效果比較見表1。

從表1可見干預(yù)前后患者飲食知識(shí)掌握，規(guī)律用藥，定期復(fù)診，正確生活方式，良好的運(yùn)動(dòng)方式及康復(fù)鍛煉，分別經(jīng)卞方檢驗(yàn)，P值均＜0.001，差別極顯著，說明通過社區(qū)健康干預(yù)確實(shí)提高居民的健康知識(shí)，減少并發(fā)癥。

4 討 論

4.1 目前多數(shù)慢性病發(fā)病后難以痊愈，病程長，短期醫(yī)學(xué)治療難以達(dá)到理想效果，可能會(huì)終身帶病，甚至致殘。國內(nèi)外開展慢性病防治工作的實(shí)踐證明，重視提高慢性病項(xiàng)目規(guī)劃工作人員的專業(yè)水平知識(shí)和管理實(shí)踐水平是提高慢性病管理的關(guān)鍵因素[2]。我院指派一支有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)擔(dān)任此項(xiàng)任務(wù)。通過六年的工作努力現(xiàn)已取得不錯(cuò)的成效。居民享有門前的保健護(hù)理服務(wù)指南，出院患者享受到出院后的延伸護(hù)理服務(wù)，慢性患者得到了規(guī)范化治療，高危人群通過改變生活方式減少了慢性病的發(fā)生。

4.2 醫(yī)院建立了一支高效多才的護(hù)理團(tuán)隊(duì)：靈活多變的解決了在工作中遇到的難題。這支團(tuán)隊(duì)剛到社區(qū)工作時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民對(duì)開展社區(qū)慢性病預(yù)防管理認(rèn)識(shí)不足，對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不夠，有不適也不愿意去醫(yī)院醫(yī)治，認(rèn)為服藥的副作用大，不良生活方式難于糾正。對(duì)醫(yī)生護(hù)士上門服務(wù)不理不睬，不愿意開門接受服務(wù)，對(duì)講座和義診無興趣。針對(duì)以上存在的問題，團(tuán)隊(duì)采取以點(diǎn)帶面的方式來開展工作。先從樓棟長、低保戶及六十歲以上的老人等愿意接受我們的人員開始進(jìn)行一對(duì)一對(duì)一健康教育，用通俗易懂的語言講解疾病的發(fā)病過程及后期的并發(fā)癥，如高血壓，糖尿病不進(jìn)行規(guī)范化的治療會(huì)引起什么嚴(yán)重后果 。通過這些受益人用現(xiàn)身說法影響周邊居民，加大我們社區(qū)健康服務(wù)部在社區(qū)的影響力。六年過去了，如今社區(qū)健康服務(wù)部的工作人員已經(jīng)和社區(qū)居民形成了一種親情關(guān)系，居民對(duì)工作人員非常的信任。

4.3 建立社區(qū)健康服務(wù)部不但使居民受益。同時(shí)也為醫(yī)院和外界搭起了一座溝通的橋梁。通過糖尿病，高血壓，乳腺病等普查，也使周邊的居民對(duì)醫(yī)院有了更深的了解，加大了醫(yī)院在周邊的影響力。社區(qū)健康服務(wù)部的護(hù)士動(dòng)員自已管轄區(qū)里的慢性患者參加醫(yī)院的患者之家及心悅康復(fù)俱樂部，更加深了醫(yī)院和居民之間的友誼。

[1]王軍莉.社區(qū)慢性病管理工作體系探討[J].江蘇衛(wèi)生保健,2009,2(3):25.

[2]吳曉秋.社區(qū)慢性病管理工作概述[J].中國廠礦醫(yī)學(xué),2008,21(1):122.