早期機(jī)械通氣治療急性左心衰竭合并肺水腫的療效觀察與護(hù)理

謝素青

（廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000）

急性左心衰竭是常見的內(nèi)科急癥，以急性肺水腫和心源性休克為主要臨床表現(xiàn)。如不及時(shí)有效處理常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥，較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為意識(shí)喪失、呼吸衰竭，進(jìn)而多器官功能不全甚至死亡。常規(guī)的藥物治療不能迅速改善病情時(shí)，應(yīng)及早使用機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持治療，控制肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭，改善心功能[1]。本院重癥醫(yī)學(xué)科2006年4月至2011年3月對(duì)38例急性左心衰竭伴急性肺水腫的患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上及早給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

38例患者，其中男26例，女12 例，年齡42～75 歲，平均年齡68歲， 其中肺源性心臟病16例（42.1%），急性心肌梗死8例（21%），高血壓性心臟病6例（15.8%）， 擴(kuò)張型心肌病4例（10.5%），感染性心內(nèi)膜炎2例（5.3%），風(fēng)濕性心臟病2例（5.3%），均符合急性左心衰竭合并肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊呔憩F(xiàn)為端坐呼吸、頻繁咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰、呼吸淺促、煩躁不安，伴有口唇、甲床紫紺，聽診雙肺滿布大、中水泡音，心音出現(xiàn)奔馬律，同時(shí)有6例出現(xiàn)意識(shí)模糊。

1.2 治療方法

38例患者均采用經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣，V-SIMV模式的初始參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率為12～18次/min，潮氣量為8～10mL/kg，吸氣時(shí)間為1.2s，I∶E 為1∶1.5～3.0，PSV為8～12cmH2O，F(xiàn)low Trig為1～3L/min，PEEP為6～15cmH2O，吸氧濃度由100%過渡到40～50%；P-SIMV模式的初始參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率12～18次/m in，吸氣壓力10～20cmH2O，吸氣時(shí)間為1.2s，I∶E 為1 ∶1.5～3.0，PSV為8～12cmH2O，F(xiàn)low Trig為1～3 L/min，PEEP為6～15cmH2O， 吸氧濃度由100%過渡到40～50%。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、SPO2及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，逐漸下調(diào)參數(shù)，治療目標(biāo)是保證SaO2≥90%，PaO2＞60 mmHg，吸氧濃度＜40%。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣前、后臨床癥狀、呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血?dú)夥治觥aO2、SPO2、血乳酸、APACHE II等各項(xiàng)指標(biāo)的變化。本資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用治療前后自身配對(duì)資料t檢驗(yàn)方法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

機(jī)械通氣后，38例中的34例缺氧癥狀明顯改善，呼吸困難明顯緩解，心率減慢，雙肺濕啰音明顯減少，治療后次日（24h后）復(fù)查胸片顯示肺水腫明顯吸收。

2.2 主要生化檢測(cè)、APACHE II評(píng)分指標(biāo)的變化

治療前及治療后3h的主要檢測(cè)指標(biāo)變化見表1，從表1可知，除MAP差異不顯著外，其余各項(xiàng)具有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 機(jī)械通氣前后主要生化檢測(cè)指標(biāo)和APACHE II評(píng)分的比較（n=38）

2.3 患者疾病轉(zhuǎn)歸

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

急性左心衰肺水腫患者在機(jī)械通氣治療前因?yàn)槊黠@氣促、憋氣而導(dǎo)致焦慮、恐懼、有瀕死感，對(duì)氣管插管有抵觸及恐懼心理。護(hù)士必須耐心做好患者及家屬解釋工作，告知患者及家屬行機(jī)械通氣能快速有效改善缺氧、迅速緩解急性左心衰的癥狀，增強(qiáng)患者的信心和安全感，使患者積極配合，必要時(shí)給予咪唑安定5-10mg鎮(zhèn)靜。

3.2 病情觀察

3.2.1 意識(shí)、精神狀態(tài)觀察

加強(qiáng)病情觀察，對(duì)清醒的患者建立有效的溝通方式，密切觀察意識(shí)、精神狀態(tài)的變化。由于腦組織對(duì)缺氧的耐受性很差，機(jī)械通氣患者如通氣不足可致缺氧和二氧化碳潴留，患者表現(xiàn)為先興奮后抑制的意識(shí)改變；若患者出現(xiàn)興奮、面色潮紅、抽搐，應(yīng)警惕過度通氣引起的呼吸性堿中毒。

3.2.2 生命體征觀察

如患者出現(xiàn)皮膚濕冷、血壓下降、脈快等，應(yīng)警惕發(fā)生心源性休克的可能。在使用高PEEP、正壓機(jī)械通氣初期，由于胸腔壓力升高，導(dǎo)致回心血量減少、血壓下降、心率增快等，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好記錄，及時(shí)報(bào)告處理。

3.2.3 血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)

分別在上機(jī)前、上機(jī)后半小時(shí)、每次調(diào)節(jié)參數(shù)后半小時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)患者病情變化及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以改善缺氧和二氧化碳潴留現(xiàn)象，維持酸堿平衡。動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)為機(jī)械通氣治療中重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，其結(jié)果是調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的重要依據(jù)，因此，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確抽血做血?dú)夥治觥?/p>

3.3 藥物治療的護(hù)理

3.3.1 常規(guī)抗心衰治療

（1）由四川省發(fā)改委統(tǒng)籌協(xié)調(diào)編制天然氣分布式能源規(guī)劃。各地市政府在全省“十三五”能源發(fā)展規(guī)劃和相關(guān)政策指導(dǎo)下依據(jù)當(dāng)?shù)爻鞘锌傮w規(guī)劃、供熱規(guī)劃、熱力電力需求、資源稟賦、環(huán)境約束等條件，因地制宜、統(tǒng)籌謀劃、科學(xué)編制各地天然氣分布式能源建設(shè)規(guī)劃并報(bào)省發(fā)改委審批。

予強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑等抗心衰治療，認(rèn)真記錄出入量，使用輸液泵嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，避免補(bǔ)液速度過快過多，增加心臟負(fù)擔(dān)。使用微泵泵入血管活性藥，對(duì)心率血壓不平穩(wěn)的患者，可及時(shí)、精確調(diào)節(jié)血管活性藥用量。

3.3.2 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

對(duì)躁動(dòng)不安、不能耐受氣管插管、不合作、有拔管傾向的患者，除了適當(dāng)約束四肢外，遵囑使用鎮(zhèn)靜劑，增加患者舒適感同時(shí)，也可以減輕患者的心肌耗氧量。對(duì)嚴(yán)重的急性心力衰竭，特別是伴有焦慮和呼吸困難的患者，早期應(yīng)用嗎啡可達(dá)到較好的治療效果[3]。嗎啡在短時(shí)間內(nèi)能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，從而減輕心臟前后負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓，有利于肺水腫消除。 因此，在鎮(zhèn)靜初期要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓變化情況，血壓過低時(shí)可通過血管活性藥調(diào)節(jié)。對(duì)于需要持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者，宜用咪唑安定維持。避免鎮(zhèn)靜過深，據(jù)SAS鎮(zhèn)靜評(píng)分方法，使患者處于2～3級(jí)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

3.4 機(jī)械通氣的護(hù)理

3.4.1 觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況

注意患者呼吸與呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)，如出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，是患者因素或是參數(shù)設(shè)置不合理，應(yīng)及時(shí)查明原因并給予處理，保證有效機(jī)械通氣。

3.4.2 牙墊選擇

宜選用中空型、略硬的牙墊，可避免患者咬閉導(dǎo)管，有利于吸出口腔內(nèi)分泌物。

3.4.3 妥善固定導(dǎo)管

松緊適宜，每班核對(duì)并記錄氣管插管的深度，避免導(dǎo)管過深插入一側(cè)支氣管引起單側(cè)肺通氣，或過淺導(dǎo)管尖端滑出聲門。

3.4.4 做好導(dǎo)管氣囊管理

每班記錄氣囊壓，用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行測(cè)量，保證氣囊壓在22～32cmH2O之間。壓力過小，起不到密閉作用，無法保證潮氣量同時(shí)，還可引起誤吸的危險(xiǎn)。壓力過大，可引起氣管內(nèi)壁粘膜損傷的危險(xiǎn)。

3.4.5 保持氣道通暢

及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，吸痰管選用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，在吸痰過程中不需與呼吸機(jī)分離，不中斷機(jī)械通氣，避免肺水腫患者在使用高PEEP時(shí)，因分離呼吸機(jī)吸痰時(shí)PEEP的消失而導(dǎo)致肺泡萎陷、肺泡內(nèi)壓力下降而加重肺水腫的發(fā)生，導(dǎo)致血氧飽和度下降、心率增快等不良反應(yīng)。因此，建議肺水腫的患者吸痰時(shí)使用密閉式吸痰管以提高吸痰時(shí)患者的安全性。

3.4.6 做好氣道濕化管理

建立人工氣道后，氣道已無自身溫濕化作用。濕化器內(nèi)要加無菌蒸餾水，調(diào)節(jié)水溫在32～37℃，以充分溫濕化氣道，稀釋痰液利于排痰。

3.4.7 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生

機(jī)械通氣最主要的并發(fā)癥為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），VAP的發(fā)生加重缺氧和呼吸功能障礙，使機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4]。因此，正確吸痰、加強(qiáng)人工氣道管理、做好機(jī)械通氣相關(guān)的護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣的患者顯得尤為重要。

3.4.8 撤機(jī)與拔管

患者神志轉(zhuǎn)清醒或明顯好轉(zhuǎn)，心衰癥狀和體征改善，自主呼吸及血?dú)獗O(jiān)測(cè)恢復(fù)正常，吞咽和咳嗽反射正常，予試停機(jī)改為導(dǎo)管內(nèi)給氧1-2h，同時(shí)觀察各項(xiàng)生命征，病情無反復(fù)，經(jīng)再次復(fù)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，即可拔除?dǎo)管，拔管后予口腔護(hù)理，霧化吸入，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸并鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰。

[1]荊忻,荊忱,馬希剛,等.有創(chuàng)機(jī)械通氣在重癥急性左心衰竭治療中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(4):484-486.

[2]李忠元,盛傳玲,劉浩,等.急性左心衰竭的診治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(15):2314-2317.

[3]黃霜華.68例嗎啡治療急性左心衰竭病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,2 (8):426-427.

[4]蔣文,曾群麗.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(23):21-22.