不同單肺通氣模式對胸科手術(shù)患者血漿炎性介質(zhì)水平的影響

高元麗 代志剛 張印龍

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008）

容量控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）是單肺通氣的兩種通氣模式，目前以容量控制通氣（VCV）模式應(yīng)用最為廣泛，但這一過程常引起炎性細胞激活釋放大量炎性因子，可引起肺部言行反應(yīng)及并發(fā)癥。所以近些年來，麻醉醫(yī)師選擇在嚴重呼吸衰竭患者治療過程中廣泛應(yīng)用的壓力控制通氣模式（pressure controlled ventilation，PCV）來改善動脈氧合，但此種保護性通氣模式應(yīng)用于正常肺組織，特別是單肺通氣期間個體化肺保護性通氣策略的應(yīng)用能否減少炎性因子釋放，減輕炎性反應(yīng)尚不清楚。我們擬通過研究兩種通氣模式對患者的血清中炎癥介質(zhì)的影響，來間接評價兩種通氣模式的所致肺損傷的程度及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 實驗對象

選擇需要單肺通氣，ASAⅠ～Ⅱ級，排除心肝腎疾病的食管癌根治患者40例，患者術(shù)前作肺功能測定，并記錄結(jié)果：FVC，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC，MVV。

1.2 麻醉方法

所有患者在麻醉前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。麻醉誘導用咪唑安定0.05～0.1mg/kg，芬太尼5～6μg/kg，阿曲庫銨0.6mg/kg，依托咪酯0.2～0.4mg/kg。插入雙腔支氣管導管（F35～39），纖維支氣管鏡定位確認導管位置正確后，接Ohmeda790型麻醉機行機械通氣，麻醉維持用咪唑安定、芬太尼間斷靜脈注射以及阿曲庫銨7～10μg/（kg?min）、異丙酚6～12mg/kg/min經(jīng)靜脈微泵注入。

1.3 通氣方式及分組

所有患者入手術(shù)室在吸入空氣條件下，抽取動脈血及混合靜脈血，測定血氣。然后麻醉誘導，插入35-39F左或右雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡定位導管位置正確后，接麻醉機進行容量控制雙肺通氣（TLV-VCV），F(xiàn)iO2為100%，潮氣量（VT）為10mL/kg，呼吸頻率12次/分，吸氣：呼氣為1∶2。單肺通氣時非通氣側(cè)肺先置入一細導管用于連接監(jiān)測呼氣末CO2分壓，如PETCO2為零說明非通氣側(cè)肺密閉較好，無通氣。單肺通氣時，吸氣時間為33%，吸氣末暫停時間為10%。40例患者隨機分為2組，A組（N=20）用容量控制單肺通氣（OLV-VCV），VT 10mL/kg；B組用壓力控制單肺通氣（OLVPCV），Ppeak為能提供雙肺通氣潮氣量時的氣道壓力，潮氣量（VT）10ml/kg。OLV-VCV及 OLV-PCV均需調(diào)整呼吸頻率，維持呼吸末CO2分壓（PETCO2）在30～35mmHg范圍內(nèi)。A組（n=20）：單肺通氣時行容量控制通氣模式 （OLV-VCV）；B組（n=20）：單肺通氣時行壓力控制通氣模式 （OLV-PCV）。

1.4 觀察指標及測定方法

麻醉全過程均采用美國HP多功能監(jiān)護儀監(jiān)測HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、ECG，記錄手術(shù)時間、出血量、出入量和平均氣道壓。在單肺通氣前（T1），單肺通氣30min（T2）、單肺通氣60min（T3）、術(shù)畢雙肺通氣30min（T4）時、術(shù)后24h（T5）分別采取外周靜脈血5mL，以3000r/min離心10min，取上清液于-70℃冰箱保存測所有標本血清IL-6，IL-8，IL-10及TNF-α濃度所有標本留取在OLV1h內(nèi)（結(jié)扎肺血管前）進行，采血時停止手術(shù)操作，避免壓迫術(shù)側(cè)肺。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗（單側(cè)檢驗），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

各組間患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出入量、失血量等差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），各組麻醉及手術(shù)經(jīng)過順利，無麻醉意外和并發(fā)癥發(fā)生，見表1。

表1 兩組臨床基本情況比較（n=20，±s）

表1 兩組臨床基本情況比較（n=20，±s）

項目 A組（n=20）B組（n=20）身高（cm）166.6±8.2 170.6±8.6體質(zhì)量（kg）64.4±8.6 65.0±9.5性別（男/女）11/9 15/5年齡（歲）57.3±15.7 56.7±13.8術(shù)中出入量（mL）1381.8±233.1 1218.3±122.2出血量（mL）320.1±61.2 334.2±89.0手術(shù)時間（min）220.8±38.3 198.9±29.8

2.2 血清TNF -α，IL-6，IL-8，IL-10水平比較

與T1比較，兩組血漿TNF -α，IL-6，IL-8及IL-10水平均持續(xù)升高（P＜0.05）；B組的TNF -α，IL-6，IL-8在T2，T3，T4時間點均明顯低于A組（P＜0.05）；血漿IL-10水平在T3，T5時間點明顯高于B組（P＜0.05）。

3 討 論

單肺通氣對開胸手術(shù)來說是必不可少的通氣方式，但近年來的研究顯示，單肺通氣技術(shù)應(yīng)用不當引起相關(guān)性肺損傷，并且促使肺內(nèi)炎癥介質(zhì)移位到血液，引發(fā)或加重全身炎癥反應(yīng)綜合征其可造成多種生理紊亂，同時這也是影響手術(shù)患者預后的重要病理生理過程[1]。多項研究表明[2]，VT和Ppeak是引起肺炎性反應(yīng)的主要危險因素。從氣壓傷、容積傷及由此引起的生物傷的機制出發(fā)，采取限制性通氣方式，通過對通氣壓力或通氣容量的限制，有效地控制肺泡壓和肺泡跨壁壓是預防肺再損傷的關(guān)鍵，故近年來許多學者對于生物傷的防治主要集中于保護性通氣策略。保護性通氣的實質(zhì)就是減少潮氣量及降低氣道壓力，避免肺泡過渡膨脹及萎陷，減少剪切力等對肺的損傷[2,3]。

目前臨床常通過調(diào)整機械通氣方式來調(diào)整肺血流以防治低氧血癥，減肺的機械牽拉損傷。以前的研究多采用容量控制通氣模式（VCV）。此時，通常氣道壓會明顯增高，造成肺內(nèi)分流增加使氧合得不到很好改善；另一方面，增加了肺的機械牽張，共同造成炎癥介質(zhì)釋放增加，從而引起一定的肺損傷。近些年來，麻醉醫(yī)師在傳統(tǒng)的胸科麻醉指南基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)了新的問題并積極尋求解決的方法。選擇在嚴重呼吸衰竭患者治療過程中廣泛應(yīng)用的壓力控制通氣模式（PCV）來改善動脈氧合，以降低氣道峰壓，減少肺損傷。但目前多數(shù)手術(shù)室還沒有使用，因此，選擇VCV還是PCV通氣模式目前臨床上還存在一定爭議。我們通過探索兩種通氣模式對患者的呼吸力學及相應(yīng)的血清中的炎癥介質(zhì)的影響，來間接評價兩種通氣模式的所致肺損傷的程度及臨床效果。

表2 血清TNF-α，IL-6，IL-8，IL-10水平比較（（pg/mg），±s）

表2 血清TNF-α，IL-6，IL-8，IL-10水平比較（（pg/mg），±s）

與T1比較：*P＜0.05；與A組比較：△P＜0.05

組 T1 T2 T3 T4參數(shù) 分T5 TNF-α A 17.9±2.1 32.1±8.2* 40.2±8.2* 46.5±9.6* 41.2±12.1*B 18.1±5.4 28.4±6.5* 34.5±8.6*△ 39.2±10.2*△ 33.9±8.6*△IL-6 A 11.2±3.7 20.4±8.3* 35.2±11.2* 45.1±1.8* 31.2±9.1*B 12.8±4.3 24.3±7.3* 26.5±8.4*△ 35.4±10.2*△ 24.3±7.6*△IL-8 A 8.1±2.3 13.2±4.6* 28.6±5.0* 37.6±5.2* 31.4±8.4*B 8.7±2.4 12.5±4.6* 20.7±4.3*△ 31.0±4.3*△ 22.5±5.1*△IL-10 A 21.3±5.3 25.1±8.5* 26.4±5.7* 29.7±839* 32.1±2.1*B 22.4±7.0 26.7±7.6* 31.5±5.3*△ 32.3±11.2* 39.4±5.1*△

在眾多炎性因子中IL-6水平的急劇上升可看作急性期反應(yīng)的表現(xiàn)，即炎性因子的大量激活，它與肺損傷、肺部并發(fā)癥密切相關(guān)。已知開胸食管癌手術(shù)是應(yīng)激反應(yīng)最強烈的手術(shù)之一，手術(shù)相關(guān)死亡率較高。與其他重大手術(shù)相比，食管癌手術(shù)后炎癥因子顯著升高的機制尚不清楚。IL-8也由肺泡巨噬細胞產(chǎn)生，IL-8水平亦與肺損傷密切相關(guān)，合并肺部并發(fā)癥者術(shù)中IL-8較無并發(fā)癥者高[4]，IL-8被公認為是炎性反應(yīng)中導致肺組織損的特異性細胞因子，對白細胞有強大的趨化用[5]。由此可知二者是具有觀察意義的炎性因子，減少它們的產(chǎn)生可有效防止肺部并發(fā)癥。TNF-α主要由激活的巨噬細胞產(chǎn)生，其主要生物活性是導致腫瘤細胞壞死，同時也具有抗感染和免疫調(diào)節(jié)作用。是炎癥早期最具影響的介質(zhì)之一在炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展中，TNF-a起著始動作用[5,6]。IL-10 主要由Th2淋巴細胞產(chǎn)生，是一種抗炎性細胞因子，可抑制巨噬細胞的遞呈作用，對免疫應(yīng)答主要起抑制作用。IL-10它不僅抑制單核細胞等產(chǎn)生TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8，同時IL-10活化后又導致血中TNF可容性受體1，2、IL-1受體拮抗劑等抗炎性介質(zhì)的釋放，在創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)中有保護性作用[7]。IL-10的主要功能是限制和最終終止炎癥反應(yīng)[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者血清TNF -α、IL-6、IL-8水平在單肺通氣時顯著高于單肺通氣前，提示單肺通氣對肺組織的損傷此時明顯增加，而由單肺通氣轉(zhuǎn)換為雙肺通氣后30min，血清TNF -α、IL-6、IL-8水平仍然很高，盡在術(shù)后24h才開始下降但仍高于單肺通氣前，提示肺部損傷雖有所恢復，但仍未完全恢復正常，至于肺損傷可能持續(xù)的時間，仍需進一步的研究。但壓力通氣模式組TNF -α、IL-6、IL-8水平顯著低于容量通氣模式組，而抗炎癥因子IL-10水平顯著高于容量通氣模式組，說明壓力通氣模式組的炎癥反應(yīng)程度輕與容量通氣模式，單肺通氣期間選擇容量通氣模式可以減輕肺部的炎癥反應(yīng)從而減輕肺損傷，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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