老年人急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術時機的探討

劉振堂

（貴州六盤水市第二人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553403）

對我院自2008年1月至2010年12月共102例年齡大于60歲的老年急性膽囊炎行急癥LC手術的患者進行回顧性分析，分析發(fā)病距手術時間的長短對手術并發(fā)癥、中轉開腹、術后住院時間的影響，探討老年患者膽石性急性膽囊炎LC治療的最佳手術時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

102例，男52例，女50例，年齡60～84歲，平均69.89歲?；颊呔鶠槲以?008年1月至2010年12月行急癥LC的老年患者，排除合并膽管結石者。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，肌緊張，壓痛，Murphy征陽性，伴畏寒、發(fā)熱和白細胞計數(shù)增高，B超檢查示膽囊脹大，壁增厚呈“雙邊影”，膽囊內有結石聲影或泥沙樣結石，48例B超顯示膽囊頸部有結石嵌頓，5例未發(fā)現(xiàn)膽囊結石，B超提示膽總管均無無擴張。本組病例均經手術和病理證實。

1.2 手術方法

本組均以氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹（1.4～1.6 kPa），取頭高腳低左側傾斜臥位，3 孔法或4孔法行LC，大部分為4 孔法。置入腹腔鏡后先行腹腔臟器探查，分離粘連。膽囊水腫嚴重、張力大、夾持困難者，先行減壓吸引。解剖Calot 三角區(qū)，用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈，膽囊切除后自劍突下孔取出，大部分病例術畢在膽囊窩下方放置引流1～4d，一般于術后24～72h 后引流量＜10mL拔除。術后根據患者膽囊炎癥情況常規(guī)使用抗生素3～5d。

1.3 回顧性分析和統(tǒng)計學處理

查閱102例老年急性膽囊炎行LC患者的病歷，記錄患者發(fā)病距手術時間、手術時間、中轉開腹率、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后住院天數(shù)等，依發(fā)病距手術時間將患者分為3組，A組：發(fā)病3d內手術，B組：發(fā)病4～7d手術，C組：發(fā)病距手術時間7d以上。統(tǒng)計學處理：計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用組間方差分析，計數(shù)資料行χ2檢驗或Fisher精確檢驗（Fisher’s exact test），應用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行處理，P＜0.05 為差異有顯著意義。

2 結 果

102例LC患者均為行急癥LC手術的患者，發(fā)病3d以內（A組）手術者47例，發(fā)病4～7d（B組）手術者36例，發(fā)病7天以上（C組）19例，最長發(fā)病距手術時間為24d。47例為入院后即行急癥手術治療，55例先經抗炎保守治療，患者仍有發(fā)熱，體溫高于38℃，腹痛不緩解或加重，腹部體證加重而行手術，少數(shù)患者雖然炎癥局限，發(fā)熱緩解，但仍有腹痛，不能進食，也行手術治療，發(fā)熱緩解，但仍有腹痛，不能進食，也行手術治療。延遲手術大部分是由于患者和家屬早期不同意手術或來我院較遲所致，少數(shù)由于在內科一味保守治療所致。

表1顯示了手術時機對預后結果的影響，全組患者均無死亡，并發(fā)癥主要是傷口感染和膽管損傷膽漏（表2），本組病例總并發(fā)癥發(fā)生率為10.78%，延遲手術的C組有較大升高，但統(tǒng)計學處理未顯示出差異性（P=0.52，F(xiàn)isher精確檢驗），單純比較膽管損傷及膽漏的發(fā)生率也未顯示出差異性（P=0.179）。4例膽漏患者A組和B組的2例因炎癥水腫解剖不清，未能明確夾閉膽囊管所致，經引流保守治愈， C組1例患者出現(xiàn)高位膽管損傷，術后一月發(fā)生膽管狹窄，再次行膽腸吻合治愈，1例術中發(fā)現(xiàn)膽囊窩處膽管損傷，有膽汁溢出而開腹縫合膽管，術后膽漏經引流而愈。手術時機對術后住院天數(shù)有明顯影響，C組患者的術后住院天數(shù)明顯多于A組和B組（P＜0.05）。

表1 手術時機與預后

表2 手術時機與手術并發(fā)癥

表3顯示了手術時機對手術操作的影響，102例手術時間30～160 min，平均63.58（63.58±25.9）min，術中出血量平均56.45（56.45±47.65）mL，發(fā)病距手術時間越長，手術時間越長，出血量也越多（P＜0.05）。本組總的中轉開腹率為5.88%，雖然中轉開腹率在C組較高，但統(tǒng)計學處理C組與A組或B組比較均無顯著性差異。B組和C組術中留置引流數(shù)明顯高于A組，術后引流量C組高于A組和B組，留置引流天數(shù)也明顯多于A組和B組（P＜0.05，表4）。

表3 手術時機對手術操作的影響

表4 手術時機對引流的影響

3 討 論

急性膽囊炎約占膽囊結石入院患者的20%[1]，急性膽囊炎因膽囊壁增厚，水腫脆弱易滲血，夾持困難，粘連致結構不清等特點，導致急診行LC術后并發(fā)癥明顯增高。隨著LC技術日趨成熟，急性膽囊炎已不認為是LC的禁忌證，但是對于手術時機臨床上仍存在較大的爭議。多數(shù)學者認為最佳手術時機應在膽囊炎發(fā)作后48 h 內，膽囊壁只有水腫而無明顯充血，LC 手術成功可達90 %以上，如病程超過48 h，膽囊壁充血、水腫、增厚，囊腔內張力明顯增高，周圍粘連嚴重，則容易導致手術失敗[2]。也有學者認為[3]應在急性膽囊炎發(fā)病72h內手術，發(fā)病超過72h，有膽囊頸和膽囊管結石嵌頓或膽囊積膿，伴發(fā)熱，B超提示膽囊輪廓不清者盡量先保守治療，待炎癥控制3個月后再行LC。多數(shù)學者的研究都將早期手術限定在發(fā)病48～72h，但臨床上由于多種原因大多數(shù)急性膽囊炎患者就醫(yī)時或明確診斷時已超過最佳手術時機，更罕有對于老年患者的研究報道。本組即有54%的患者手術時間距發(fā)病超過72h，Chandler等[4]報道入院早期手術與保守治療5d后手術的中轉開腹率好并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別，而其他很多研究結果延遲手術使中轉開腹率升高[5]。我們經近年臨床實踐和操作技術的提高，逐漸嘗試對發(fā)病超過3d或保守治療無效的患者施行急癥LC手術，我們將年齡大于60歲的老年患者手術時機分為發(fā)病3天以內、3至7天和7天以后來分析，以探討手術時間對手術操作好預后的影響。

我們的研究顯示，發(fā)病超過3d手術對死亡率、并發(fā)癥和中轉開腹率均無影響，與一些學者報道相一致[6]，但我們也注意到隨手術時間延遲，并發(fā)癥發(fā)生率和中轉開腹率均有提高，如病例數(shù)增加，則可能有統(tǒng)計學意義。進一步分析發(fā)現(xiàn)，延遲手術的B組、C組的手術時間、術中出血量、留置引流數(shù)、術后住院天數(shù)均較A組增加或延長，說明隨病情進展，炎癥加重，手術操作困難增加。

總之，我們的數(shù)據表明，不論發(fā)病時間長短，急癥LC手術治療老年人急性膽囊炎是安全可行的，但隨發(fā)病時間延長，炎癥粘連加重，手術困難增加。所以，對所有沒有禁忌癥的老年人急性膽囊炎患者均應采取LC手術治療是可行的，并應爭取早期手術治療。

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[3]錢晶.急性膽囊炎經腹腔鏡膽囊切除的可行性及相關處理[J].南京醫(yī)科大學學報,2007,27(1):97-98.

[4]Chandler CF,Lane JS,Ferguson P,等.Prospective evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis[J].Am Surg,2000,66(9): 896-900.

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