頭先露臍帶繞頸自然分娩對(duì)臍帶纏繞處理方法的分析

景秋玲 崔學(xué)英 孫聰敏

（中平能化醫(yī)療集團(tuán)一礦醫(yī)院，河南 平頂山 467001）

臍帶圍繞胎兒頸部，為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右，發(fā)生原因與臍帶過長(zhǎng)，胎兒小，羊水過多，及胎動(dòng)頻繁等有關(guān)。臍帶纏繞頸部對(duì)胎兒的影響與臍帶纏繞松緊，纏繞周數(shù)及臍帶長(zhǎng)短有關(guān)[1]。臍帶繞頸在產(chǎn)科臨床實(shí)踐中一直采?。喝籼ヮ^娩出臍帶繞頸一周且較松時(shí)，可用手將臍帶順胎肩推下或順胎頭推上，若臍帶繞頸過緊或2周及2周以上應(yīng)快速松解臍帶，立刻用兩把血管鉗夾住一段臍帶從中間剪斷[1]的方法。但還是沒有完全解除對(duì)新生兒預(yù)后的不良影響。致新生兒窒息和產(chǎn)時(shí)受傷的情況時(shí)有發(fā)生。幾年前在一次偶然的助產(chǎn)經(jīng)歷中，遇到臍帶繞頸3周的病例，臍帶直徑不足1厘米，臍帶血管周圍幾乎沒有任何華通膠[1]包括，纏繞過緊，幾乎無法利用傳統(tǒng)方法松解，只能在擠壓出口鼻中黏液后，快速娩出胎體，再快速對(duì)纏繞頸部的臍帶直接進(jìn)行手法松解，經(jīng)過常規(guī)的清理呼吸道和一般的觸覺刺激以及緊急搶救，1～5min阿氏評(píng)分在7份以上。沒有發(fā)生產(chǎn)婦和新生兒任何不良情況。自此，在以后的類似情況中，我們時(shí)常嘗試直接娩出胎兒的操作方法，感覺既節(jié)約了時(shí)間，又避免了常規(guī)方法操作，器械或操作者對(duì)新生兒身體皮膚的局部損傷，產(chǎn)婦和新生兒都相對(duì)安全?，F(xiàn)我們把對(duì)照組和觀察組不同的處理方法結(jié)果對(duì)照如下，分析哪種方法處理纏繞胎兒頸部的臍帶，對(duì)產(chǎn)婦特別是新生兒預(yù)后更加有利。

表1 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們把2007年1月至2009年12月之間的產(chǎn)婦：無骨軟產(chǎn)道明顯異常、頭先露、排除巨大兒及早產(chǎn)兒。臍繞頸1～3周及以上的、且纏繞的松緊，兩者相同條件下，在第二產(chǎn)程胎頭先露最低點(diǎn)達(dá)坐骨棘水平以下之前，電子胎心監(jiān)測(cè)，無發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，因?yàn)橹耙坏┌l(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，或者因臍帶繞頸后，不但胎心發(fā)生變化，且臍帶相對(duì)過短而胎先露下降受阻者，經(jīng)告知產(chǎn)婦或者其家屬可能的原因后，一般都強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。所以，我們把對(duì)照組34例和觀察組34例，進(jìn)行兩種不同處理方法，兩種方法均有可能在第二產(chǎn)程末胎心發(fā)生變化。但我們都會(huì)采取同樣積極的措施，緩解胎兒缺氧狀況的。

1.2 方法

排除產(chǎn)婦任何妊娠合并癥，胎兒先天發(fā)育異常情況的臍繞頸者34例按照傳統(tǒng)的處理纏繞胎兒頸部臍帶方法處理為對(duì)照組。隨機(jī)抽出在相同時(shí)期內(nèi)分娩的具有可比性的同等條件的臍帶繞頸者34例，在胎頭娩出時(shí)只需快速擠出胎兒口鼻黏液[1]不做任何特別處理，直接娩出胎體為對(duì)照組。進(jìn)行回顧性分析，分析究竟哪種方法對(duì)產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后更有利。

2 結(jié) 果

對(duì)照組中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦共34例，觀察組中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦共34例。根據(jù)對(duì)照組和和觀察組初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦各類中：臍帶繞頸周數(shù)、阿氏評(píng)分、新生兒產(chǎn)時(shí)受傷等情況比例不同，詳見如下1。

從表1結(jié)果看出：觀察組中初產(chǎn)婦的比例大于對(duì)照組，分別為38.2%和32.3%；經(jīng)產(chǎn)婦的比例小于對(duì)照組，分別為61.7%和67.6%。觀察組中初產(chǎn)婦與對(duì)照組中初產(chǎn)婦、觀察組中經(jīng)產(chǎn)婦與對(duì)照組中經(jīng)產(chǎn)婦，所分娩出的新生兒評(píng)分比較及兩組根據(jù)纏繞周數(shù)不同分類比較，不管臍帶繞頸1周或者2周及3周以上的，其發(fā)生新生兒窒息觀察組都明顯低于相對(duì)應(yīng)的對(duì)照組；兩組中，對(duì)照組有新生兒不良并發(fā)癥發(fā)生，觀察組無。但兩組均無產(chǎn)婦不良分娩并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

通過對(duì)頭位分娩臍帶繞頸病例胎頭娩出后的不同處理方法對(duì)比，我們使用觀察組中的方法對(duì)新生兒所造成的不良后果明顯小于對(duì)照組。其可能的原因：

3.1 臍帶血液循環(huán)受阻的時(shí)間長(zhǎng)短差異，觀察組是在胎頭娩出后直接娩出胎體的方法，從胎頭娩出后常規(guī)擠出口鼻黏液到胎體完全娩出大約需1～2s，娩出后在很寬松的環(huán)境中再做臍帶松解，不會(huì)進(jìn)一步加重母兒血液循環(huán)受阻的程度。而對(duì)照組在新生兒尚未建立自主呼吸前，從胎頭娩出擠出口鼻黏液，再進(jìn)行對(duì)纏繞臍帶的松解，大約至少需要5～6s，在胎兒血液循環(huán)嚴(yán)重受阻的緊急時(shí)刻，每延長(zhǎng)1s，都可能對(duì)新生兒預(yù)后造成嚴(yán)重影響。

3.2 觀察組直接娩出胎體的方法和對(duì)照組相比，并沒有明顯把臍帶拉的更緊，而對(duì)照組中，發(fā)現(xiàn)臍帶纏繞1周且較松時(shí)，用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，都必須把臍帶有往外拉長(zhǎng)和進(jìn)一步拉緊。否則，是不可能把纏繞于頸部的臍帶順胎肩推上或從抬頭退下的；若繞頸過緊或2周及2周以上者，在快速松解臍帶的過程中，也必須把臍帶進(jìn)一步往外拉長(zhǎng)拉緊，才能把纏繞的臍帶和胎兒頸部分出縫隙，再用兩把止血鉗夾住一段被拉出相對(duì)較松的臍帶，從中間剪斷，并且這是需要相當(dāng)一段時(shí)間的，這段時(shí)間最短要用2～4s甚至更長(zhǎng)時(shí)間，一般在年輕助產(chǎn)士技術(shù)還不特別熟練的情況下，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)5～8s以上，常常在緊急狀態(tài)下不可避免使新生兒局部皮膚被止血鉗或者操作人員的手造成輕重不等程度的皮膚受損。

3.3 不管是觀察組還是對(duì)照組，在胎兒娩出過程中，都會(huì)將纏繞頸部的臍帶有進(jìn)一步拉緊拉長(zhǎng)的過程，只是拉緊和拉長(zhǎng)過程中的時(shí)間長(zhǎng)短上存在區(qū)別，從而影響到胎兒血液循環(huán)被阻斷的時(shí)間。而由于牽拉臍帶造成臍帶斷裂的可能不大，因?yàn)榇藭r(shí)子宮是比較松弛的，如果胎盤粘連過緊，且胎盤附著于宮底的病例，有可能子宮底隨拉緊的臍帶下降，或者有可能發(fā)生胎盤早剝的情況。但是，在胎兒娩出后即使出現(xiàn)了上述情況或者胎盤早剝，對(duì)新生兒也不會(huì)產(chǎn)生任何不良影響，因?yàn)榇藭r(shí)胎兒已經(jīng)娩出。對(duì)母體來說，在第三產(chǎn)程中，胎盤娩出的機(jī)理就是胎盤出現(xiàn)局部早剝，形成胎盤后血腫[1]，使得胎盤達(dá)到完全剝離的目的。況且，通常在胎肩娩出后立即給產(chǎn)婦肌注或者靜脈滴注宮縮素[2]。用來縮短第三產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血。如果沒有胎盤植入或者粘連，產(chǎn)后多在30min內(nèi)胎盤會(huì)順利娩出。如果由于拉緊了臍帶引起了胎盤早盤，而胎盤又有植入或部分粘連，我們也要通過各種方法幫助胎盤在30min內(nèi)娩出的，不會(huì)因?yàn)樘ケP早盤，短時(shí)間內(nèi)而造成產(chǎn)婦出血過多或者引起子宮胎盤卒中、使產(chǎn)婦凝血機(jī)制發(fā)生異常的可能。

3.4 第二產(chǎn)程末，臍帶相對(duì)過短分析：不管是觀察組或者對(duì)照組，兩組都沒有發(fā)生新生兒死亡病例，本文觀察的對(duì)象是在先露最低點(diǎn)達(dá)到坐骨棘水平以下之前，胎心監(jiān)護(hù)沒有發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的，說明在這些病例中臍帶在纏繞后的相對(duì)長(zhǎng)度至少也不小30cm，否則在胎先露下降過程到達(dá)坐骨棘水平之前就可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫和先露下降受阻的情況致使產(chǎn)程進(jìn)展中胎頭下降停滯。不論是初產(chǎn)婦或者經(jīng)產(chǎn)婦都會(huì)因此而行剖宮產(chǎn)術(shù)，所以，在出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，大多先露已經(jīng)下降到了坐骨棘以下水平，說明臍帶不存特別短的情況。在胎頭沒有完全娩出時(shí)胎兒血液循環(huán)是不會(huì)被徹底阻斷超過7～8min[1]，而最長(zhǎng)數(shù)秒或10s以上，所以，兩組均未有發(fā)生胎兒或新生兒死亡的病例。而新生兒窒息發(fā)生則在所難免的。只是血液循環(huán)不暢的嚴(yán)重程度和時(shí)間長(zhǎng)短不同，則影響了新生兒預(yù)后情況各不相同。本文觀察組和對(duì)照組的結(jié)果是顯而易見的。

根據(jù)我們對(duì)頭先露臍帶繞頸分娩過程中，纏繞胎兒頸部的臍帶不同的處理方法認(rèn)真分析，認(rèn)為本文中的觀察組方法簡(jiǎn)單，操作對(duì)新生兒相對(duì)降低了不應(yīng)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。并明顯改善了新生兒的預(yù)后。減少了產(chǎn)婦及其家屬因?yàn)樾律鷥旱牟涣碱A(yù)后所造成的不安和經(jīng)濟(jì)上的損失，對(duì)醫(yī)患和諧也十分有利。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:71-213.

[2]鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:156.