慢性淚囊炎治療進展①

康 凱，鄭繼偉，楊興東,郭 明

(佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

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慢性淚囊炎治療進展①

康 凱，鄭繼偉，楊興東,郭 明

(佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002)

慢性淚囊炎；治療；溢淚

慢性淚囊炎是由于鼻淚管的阻塞和鼻腔內(nèi)的慢性炎癥,使淚液不能導(dǎo)入鼻腔內(nèi)而積存于淚囊內(nèi),繼發(fā)的慢性阻塞性感染。被稱為眼球旁的定時炸彈，可見其危害性之嚴(yán)重，因其治療效果直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量而備受重視。治療慢性淚囊炎的關(guān)鍵在于擴張疏通阻塞的淚道,經(jīng)保守療法及單純淚道沖洗加探通治療常常失敗,故目前多以手術(shù)治療為主[1]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，使眼科新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床,特別是激光技術(shù)的應(yīng)用,使治療慢性淚囊炎的方法在原有的基礎(chǔ)上不斷得到補充。各種治療方法的療效及適應(yīng)癥不同，本文對現(xiàn)階段慢性淚囊炎的治療方法的優(yōu)缺點及改良進展作了詳盡的闡述，為慢性淚囊炎的臨床治療起到實際指導(dǎo)作用。

1 慢性淚囊炎臨床表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)為溢淚，迎風(fēng)加重，出現(xiàn)外表皮膚潮紅濕潤、濕疹，瞼緣炎，嚴(yán)重者眼瞼外翻。另一臨床表現(xiàn)主要為溢膿，手指壓淚囊區(qū)皮膚時會有粘稠膿性物外溢，壓力高時可呈噴射樣。當(dāng)慢性淚囊炎積膿增多，膿黏稠并伴有淚囊壓力升高積膿不能排出時可形成急性淚囊炎[2]，可造成眼鼻面部皮膚紅腫及有眼部劇烈跳樣疼痛，發(fā)熱。當(dāng)患者淚囊張力進一步升高積膿會穿破皮膚造成皮膚穿孔，因眼周面部沒有靜脈瓣，嚴(yán)重者可逆性感染形成海綿竇炎，繼發(fā)腦炎等。

2 慢性淚囊炎疾病機理和病原微生物檢查

目前認(rèn)為淚道阻塞造成淚液潴留是慢性淚囊炎發(fā)病的主要原因，人的淚液營養(yǎng)成分豐富，眼淚為細菌繁殖提供了良好地培養(yǎng)基，當(dāng)致病菌進入后大量繁殖形成淚囊炎。造成黏膜上皮繼發(fā)感染，繼而會產(chǎn)生黏液膿性分泌物，形成了我們現(xiàn)在臨床意義上的淚囊炎。慢性淚囊炎會造成淚囊逐漸擴張增大，炎癥隨之加重，淚囊成為失張狀態(tài)，淚囊失去主動排淚和主動吸淚的功能，慢性淚囊炎[3]會使鼻淚管阻塞加重，繼而加重慢性淚囊炎的病情進展，形成惡性循環(huán)。

病原微生物檢查是治療淚囊炎和術(shù)后沖洗液選擇抗生素藥物的主要依據(jù)。慢性淚囊炎的致病菌種類繁多，致病菌中除了需氧菌之外，還有厭氧菌和真菌等多種病原菌。淚囊中需氧及兼性需氧菌混合生長消耗了含氧量的同時也為厭氧菌提供了生長環(huán)境[4]。文獻報道，我國淚囊炎的主要致病菌中細菌主要是葡萄球菌，其次是白喉桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和大腸桿菌[5]。近年來發(fā)現(xiàn)慢性淚囊炎致病菌中常見的真菌主要有鐮刀菌屬和白色念球菌[6]。

3 慢性淚囊炎的治療進展研究

3.1 中醫(yī)對慢性淚囊炎的治療。慢性淚囊炎在中醫(yī)學(xué)上被稱為漏睛。臨床表現(xiàn)為目膿漏疾，患者發(fā)病原因為風(fēng)熱客于瞼眥之間，熱搏于血液，令毗內(nèi)結(jié)聚，津液乘之不止，故成膿汁不盡。在中醫(yī)學(xué)上我們一直沿用竹葉瀉經(jīng)湯為主要治療。慢性淚囊炎患者可用中藥眼藥水點眼如魚腥草眼藥水等，也可以用中藥進行淚道沖洗都會取得不錯臨床效果。據(jù)報道用利濕排膿之中藥，水煎熬制后過濾澄清液，密閉后高壓消毒，用之進行淚道沖洗，每周行淚道沖洗2次。無膿性物時行淚道探通，探通后中藥液沖洗，患者治愈率高于其他抗生素藥物沖洗治療。

3.2 慢性淚囊炎的傳統(tǒng)治療為淚道探通和常規(guī)抗生素定期沖洗。地塞米松、美寶濕潤燒傷膏、透明質(zhì)酸鈉、絲裂霉素等有防止淚道黏膜黏連的作用。指壓淚囊區(qū)皮膚，排除膿性分泌物時進行淚道沖洗，淚道沖洗前先進行眼部表面麻醉及淚小點麻醉，常規(guī)選取地塞米松注射液和妥布霉素注射液進行沖洗，沖洗時注射器適當(dāng)加壓，多數(shù)患者可達到治愈目的。淚道探通治療淚囊炎復(fù)發(fā)率較高，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，此方法已經(jīng)逐步被其他治療方式替代。

3.3 鼻腔淚囊吻合術(shù)(DCR)治療慢性淚囊炎： 鼻腔淚囊吻合術(shù)是通過手術(shù)在鼻腔和淚囊之間建立引流通路，重新建造淚液流出通道，符合人體生理結(jié)構(gòu)需求，鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，最有效的方法，不易堵塞。術(shù)前淚囊造影[7]是手術(shù)成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)采用碘油淚囊造影法，術(shù)前做此項檢查，為手術(shù)選擇術(shù)式提供依據(jù)及準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，可明顯提高手術(shù)成功率。根據(jù)淚囊的不同類型選擇手術(shù)創(chuàng)口位置、淚骨骨孔位置及手術(shù)中吻合瓣的制作方法。但DCR存在很多弊端[8]。此方法手術(shù)費用較高，且術(shù)后面部會留有瘢痕，影響面部美觀，女性患者多難以接受。局麻手術(shù)過程中疼痛度較高，咬切淚骨時明顯增加患者心理負(fù)擔(dān)，DCR手術(shù)要求技術(shù)含量高，需要操作者經(jīng)驗豐富，對于縣級醫(yī)院很難推廣。此吻合術(shù)對淚囊較小者，由于黏膜吻合及血凝塊等原因術(shù)后發(fā)生梗阻,失敗率較高。有報道，用硅膠管經(jīng)淚小點穿入由骨窗入鼻腔行成橋，黏膜不吻合，皮下組織，皮膚縫合，取得滿意療效[9]?，F(xiàn)階段只對其他手術(shù)患者病情反復(fù)不能治愈時才選用此類方法。

3.4 淚囊摘除，此方法可造成患者永久性溢淚，失去其他治療機會，面部瘢痕較大，操作復(fù)雜，現(xiàn)階段很少應(yīng)用。除對于慢性淚囊炎急性發(fā)作導(dǎo)致淚囊穿孔，老年患者身體虛弱不能耐受其他治療手段或者患者病情反復(fù)厭煩其它治療的才選用這種治療手段。患者如為急性淚囊炎穿孔患者，需轉(zhuǎn)變成慢性時再手術(shù)治療，治療前因淚囊壁已經(jīng)潰爛，術(shù)中很難完整切除淚囊，所以術(shù)前應(yīng)給淚囊染色，將淚囊完整切除以防淚囊炎復(fù)發(fā)。

3.5 經(jīng)鼻腔內(nèi)窺鏡行淚囊鼻腔吻合術(shù)，因為患者淚囊壁與中鼻道之間骨壁較薄更容易鑿孔，手術(shù)不需要面部切孔，無瘢痕形成，不會影響顏面美觀，女性患者更易接受[10]。手術(shù)操作簡單，時間短，創(chuàng)傷小，手術(shù)不需要切斷內(nèi)眥韌帶，對患者淚囊損傷也較鼻腔淚囊吻合術(shù)損傷小得多，對淚囊的功能影響小，患者術(shù)后淚囊彈性好，淚囊主動吸淚及排淚功能較鼻腔淚囊吻合術(shù)強[11]。術(shù)中可同時解決因鼻部病變造成的鼻淚管狹窄，更易提高手術(shù)成功率[12]。內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)具有可重復(fù)性，而且其他手術(shù)術(shù)后失敗者均可采用本手術(shù)方法治療?；颊咝g(shù)前應(yīng)進行淚囊造影確定淚囊位置，術(shù)中還應(yīng)了解鼻部情況，以提高手術(shù)成功率?；颊咝g(shù)中注意止血保證清晰的術(shù)野，保證手術(shù)操作順利。但此方法費用大，對操作者技術(shù)水平要求較高，多需耳鼻喉科醫(yī)生聯(lián)合操作完成，而且需使用大型手術(shù)設(shè)備，手術(shù)技術(shù)含量高，下級醫(yī)院很難開展此項技術(shù)。對有鼻息肉，鼻竇炎及鼻中隔偏曲患者應(yīng)在其上疾病治愈后方能手術(shù)，患萎縮性鼻炎，鼻腔粘膜者不能行此手術(shù)[13]。

3.6YAG激光和KTP激光治療淚道阻塞現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，由于機器設(shè)備成本較低，耗材少、手術(shù)操作簡單，激光氣化組織能力強，手術(shù)時激光熱擴散少，對其他組織損傷小，患者術(shù)中痛苦小、出血少(激光具有燒灼止血作用)，手術(shù)不改變原有通道，具有良好的反復(fù)操作性，手術(shù)失敗后仍可選擇其他手術(shù)方式，顏面部不留瘢痕的優(yōu)點，不會影響患者美觀，在門診治療隨治隨走，無需住院治療，更容易被患者所接受。KTP:YAG治療淚囊炎患者術(shù)后需要抗生素類藥物反復(fù)沖洗，由于激光手術(shù)造口小，術(shù)中容易形成假道，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此對于淚囊炎患者術(shù)后膿性分泌物易發(fā)生造口黏連、阻塞，臨床醫(yī)生較少采用[14]。

3.7 淚道激光聯(lián)合置管：此手術(shù)采用醫(yī)用硅膠管用于支撐淚道，硅膠管材質(zhì)對人體組織黏膜刺激小，不易于黏連，硅膠管管口粗大，更利于膿性分泌物排出，不易于形成阻塞，硅膠管的球部彈性好更易于擴張淚囊彈性恢復(fù)，恢復(fù)其泵的作用。此種置管術(shù)后外觀無痕跡，更容易被女性患者所接受。頭部呈球形硅膠管具有壁薄、導(dǎo)管短、細的特點；T型硅膠導(dǎo)管具有壁厚、頭部為三角形、管粗長的特性[15]。對于下淚小管阻塞患者可選用帶淚小管支撐管的硅膠管。淚道激光聯(lián)合置管治療慢性淚囊炎具有耗材少、設(shè)備費用低、對于操作醫(yī)生要求技術(shù)含量低，患者無需住院等優(yōu)點。硅膠管的植入很好的解決了單純淚道激光引流通道小的特點，極大提高了單純淚道激光治療淚囊炎的手術(shù)成功率，減少其復(fù)發(fā)率。更容易被患者所接受，也是現(xiàn)階段臨床眼科醫(yī)生最主要采取治療慢性淚囊炎方法。但此技術(shù)對于鼻淚管骨性狹窄，鼻部占位性病變，極嚴(yán)重鼻中隔偏曲，鼻外傷骨折等造成的淚囊炎患者治療效果差，失敗率高。

3.8 淚道掛線：是傳統(tǒng)而有效一直延續(xù)的治療手段，是基層醫(yī)院較為常見治療淚道阻塞及淚囊炎的方法。淚道掛線在淚道探通及淚道激光術(shù)后均可進行，淚道掛線具有操作簡單，費用低廉，治愈率高等優(yōu)點，術(shù)后通過引線上涂典必殊眼藥膏，并且通過適當(dāng)活動引線可以較少淚道黏膜壁瘢痕形成和充分?jǐn)U張淚道，撤線后患者淚道有不易增生阻塞等優(yōu)點。但患者開始活動引線時會有輕度疼痛感，女性患者因面部引線影響美觀不能接受，少數(shù)患者因活動不當(dāng)造成淚小點撕裂術(shù)后吸附作用減弱，個別術(shù)后因引線阻塞積膿不能更好引流影響療效。

3.9 淚道硬膜外管插入術(shù)：常規(guī)選用成人硬膜外腰麻管，淚道硬膜外管插入術(shù)操作簡單，硬膜外管直徑符合淚道生理構(gòu)造，表面光滑，前頭部鈍圓容易插入，硬膜外管頭部側(cè)壁有大量側(cè)孔便于術(shù)后沖洗，可以無需介入其他手段，其內(nèi)插入鋼絲或者球后針頭在淚道激光或者探通后直接插入。硬膜外管外端需要固定在顏面，縫合造成的瘢痕影響患者美觀，又因其柔韌性差易造成淚小點及淚小管撕裂。現(xiàn)階段已經(jīng)很少應(yīng)用于臨床治療。

3.10 雙淚小點淚小管硅膠管植入術(shù)：多采用透明實心醫(yī)用硅膠管經(jīng)上下淚小點引入，在鼻腔內(nèi)接扎成環(huán)剪去多余部分。因其彈性好，柔軟，手術(shù)痛苦小，隱匿不易被發(fā)現(xiàn)，硅膠管無副作用對淚道黏膜刺激少等優(yōu)點更易被患者所接受。在國外特別是韓國開展較多。但其造口小，淚囊炎患者撤管后易再次阻塞。

4 術(shù)后沖洗目的方法及淺談硬膜外管逆行沖洗療效觀察

沖洗目的是為了解決淚囊內(nèi)細菌反復(fù)滋生感染，減少膿液殘留及潴留，硅膠管表面引流孔易被術(shù)中、術(shù)后出血或者滲血形成的血塊和鼻腔內(nèi)產(chǎn)生的鼻涕所阻塞，只有定期沖洗才能解決其硅膠管阻塞問題，讓膿液更好地引流出。沖洗液中加入抗生素可抑制淚囊內(nèi)殘留致病菌生長，加入激素類藥物或絲裂霉素有助于減少硅膠管與鼻淚管黏膜產(chǎn)生的黏連，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高手術(shù)治愈率。

選用常規(guī)沖洗方法經(jīng)淚小管沖洗，長期的沖洗易造成淚小管壁的損傷及沖洗不到位細菌殘留，人為性淚道假道形成，沖洗前常規(guī)表麻藥物點眼易造成眼部刺激等。擴淚小點接觸骨壁時引發(fā)的銳痛及所形成的心理陰影使患者不能堅持治療。而淚道沖洗已經(jīng)成為慢性淚囊炎淚道激光加置管治療手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。我們一直致力研究新的沖洗方法的，能夠減少上述因沖洗造成的不良反應(yīng)。經(jīng)我科室人員反復(fù)試驗，多人協(xié)作，我們采用硬膜外管逆行沖洗來替代原始沖洗方法。選擇型號與置管管壁直徑相吻合的硬膜外管，從置管鼻孔開口處插入硬膜外管，邊插入邊進行負(fù)壓吸引，將硬膜外管插入淚囊時，用事先選擇的抗生素進行緩慢沖洗。邊撤硬膜外管邊進行沖洗，撤硬膜外管時一定要緩慢，最好需兩人協(xié)作?；颊邲_洗次數(shù)及時間與正常沖洗相同。經(jīng)我們長期觀察，經(jīng)過臨床驗證，及統(tǒng)計學(xué)分析，我們得出結(jié)論，慢性淚囊炎淚道激光聯(lián)合置管術(shù)后沖洗硬膜外管逆行沖洗可取代原始經(jīng)淚小點沖洗，治療效果與原有沖洗方法對于愈后無差異。

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康凱(1979～)男，黑龍江湯原人，碩士，主治醫(yī)師。

鄭繼偉(1956～)男，黑龍江佳木斯人，本科，主任醫(yī)師。E-mail:A1074521@163.com。

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