62例高齡病例心房顫動的臨床分析

姚光輝

(東南大學醫(yī)學院附屬蚌埠市第三醫(yī)院老年內(nèi)科，安徽蚌埠233000)

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是老年人最常見的心律失常，其危害在于可引起嚴重的并發(fā)癥，且發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，可表現(xiàn)為暈厥、心絞痛、心衰和腦卒中等。為探討高齡患者房顫的病因及心臟彩超改變等臨床特點，現(xiàn)將我院2009年12月至2012年2月就診的高齡老年房顫病例資料總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 62例均來源于我院住院患者。其中陣發(fā)性房顫 21例(33.87%)，持續(xù)性房顫 14例(22.58%)，永久性房顫 27 例(43.55%)，均經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖證實。房顫分類的標準:①陣發(fā)性房顫，24 h＜發(fā)病時間＜7 d;② 持續(xù)性房顫，7 d＜發(fā)病時間＜1年;③永久性房顫，發(fā)病時間＞1年?；颊吣挲g80～96歲，其中，男41例，平均年齡(83.3±3.38)歲;女 21 例，平均年齡(84.3 ±4.46)歲。患者中，冠心病 45例(18%)，高血壓病 42例(16.8%)，瓣膜退行性病變40例(16%)，腦卒中20例(32.6%)，電解質(zhì)紊亂 29 例(11.6%)，充血性心力衰竭22例(8.8%)，慢性阻塞性肺部疾病22例(8.8%)，血脂紊亂 18 例(7.2%)，糖尿病 17 例(6.8%)，低蛋白血癥12 例(4.0%)，惡性腫瘤3 例(1.2%)。

1.2 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料用(±s)的形式表示，各組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

62例高齡房顫患者的超聲心動圖的特點見表1。

表1 62例高齡房顫患者的超聲心動圖特點±s

表1 62例高齡房顫患者的超聲心動圖特點±s

a:與陣發(fā)性房顫比較，P＜0.05;b:與陣發(fā)性房顫比較，P＜0.01;c:與持續(xù)性房顫比較，P ＞0.05

組別 左房內(nèi)徑(mm)左室射血分數(shù)(%)陣發(fā)性房顫(21 例)34.9 ±7.02 55.5 ±2.84持續(xù)性房顫(14 例)43.1 ±8.77a 53.1 ±5.45永久性房顫(27 例)39.4 ±5.22b 54.7 ±4.26c

本組服用阿斯匹林37例，氯吡格雷2例，阿斯匹林+氯吡格雷2例，21例未接受抗凝治療，其余均采用抗血小板治療。62例高齡房顫患者共計發(fā)生動脈栓塞事件 22例，其中腦卒中 20例，占32.25%，下肢動脈栓塞2例，占3.2%。

3 討論

房顫在老年人群中尤為常見，國內(nèi)胡大一等［1］完成的我國首次房顫大規(guī)模流行病學研究表明，中國房顫患病率為0.77%，患病率有隨年齡顯著增加的趨勢，80歲以上人群房顫患病率達7.5%。據(jù)預測到2050年，北美和歐洲地區(qū)85歲以上人群房顫患病率將達到20%［2］。國內(nèi)外的資料均顯示高齡是影響房顫預后的獨立危險因素。

房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎、肥胖和睡眠呼吸障礙等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴重感染等有關(guān)。

本組高齡房顫患者最常見的合并疾病是冠心病，其次是高血壓病、瓣膜退行性病變、電解質(zhì)紊亂、充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)、慢性阻塞性肺部疾病，而風濕性瓣膜性心臟病、心肌病、甲亢等非器質(zhì)性疾病少見。

國內(nèi)外多項研究表明冠心病患者的房顫發(fā)生率并不高，Lokshy等［3］研究顯示:經(jīng)冠狀動脈造影證實的冠心病患者2 833例，房顫發(fā)生率僅為1.7%，低于非冠心病者的發(fā)病率。國內(nèi)和渝斌觀察一組老年房顫患者，經(jīng)冠脈造影證實有冠心病者僅占8.9%［4］。本組合并 45 例(72.58%)，明顯高于既往研究，但是詳細閱讀病例資料，患有心肌梗死或者冠狀動脈造影證實的僅有8例(12.90%)，其余診斷證據(jù)不充分，造成本組冠心病診斷率較高。雖然房顫不一定由冠心病引起，但房顫會使冠心病患者缺血程度加重。CASS注冊研究表明，房顫是冠心病患者死亡的獨立預測因素，它使冠心病患者死亡的危險增加1倍［5］。國外研究表明在急性心肌梗死的患者中，房顫的發(fā)生率占7% ～18%［6］。國內(nèi)曹永革等觀察高齡患者急性心肌梗死房顫的發(fā)生率占7.9%［7］。

高血壓是房顫重要的危險因素，高血壓可導致左心室肥厚、左心室順應性降低，進而造成左心房肥大并擴張，最終導致房顫發(fā)生。一項研究表明，房顫患者總體高血壓患病率為71%，國內(nèi)戚文航主持的中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查結(jié)果表明，房顫患者高血壓發(fā)病率為 40.3%［8］，本組高齡房顫患者高血壓患病率67.74%，患病率高，而高血壓的發(fā)病率與增齡呈正相關(guān)。

目前研究提示房顫的發(fā)生與心房擴大、壓力增高存在著正相關(guān)關(guān)系。這表明左房擴大是發(fā)生房顫的重要環(huán)節(jié)。Framingham研究發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)徑每增加5 mm，發(fā)生房顫的危險系數(shù)增加39%，表明左房擴大是導致房顫的致病危險因素之一，可作為房顫發(fā)生的預測因子。本組3種類型房顫患者，陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫、永久性房顫相比，左房內(nèi)徑均小于后兩者(P值均＜0.05)，有明顯差異。

本組高齡房顫患者存在腦卒中的比率較高，達20例(32.26%)。雖然本組患者66.13%接受了抗血栓治療，但是全部為抗血小板治療。新指南建議只要具有下列情況必須進行抗凝治療:一項高危因素(血栓栓塞病史、風濕性瓣膜病、人工瓣膜置換、左心房血栓)或兩項中危因素［年齡大于75歲、高血壓、心力衰竭、左心室收縮功能受損(射血分數(shù)≤35%或縮短指數(shù)＜25%)、糖尿?。?。因此，如無抗凝治療的禁忌證，原則上應予抗凝治療。但由于高齡患者本身有較高的腦卒中風險，這些患者中導致嚴重出血的發(fā)生率高。對高齡患者應用華法林的安全性，尤其引發(fā)嚴重腦出血的風險仍不明確，需要進一步研究;而且鑒于華法林藥物本身的特點和老年人自身的生理特點，能夠長時間保持國際標準化比值(international normalized ratio，INR)在理想的范圍內(nèi)，尤其是對于高齡房顫患者，更非易事。高齡患者不僅存在出血的高風險(INR＞2.0～2.2時風險更高)，更重要的是高齡患者或多或少存在認知功能的低下伴肢體活動功能障礙，故難以做到定時定量服藥，更難以做到定期檢測INR，故臨床上抗凝療法在高齡患者使用率低。相比抗凝療法抗血小板治療安全且可行。但對高齡患者同樣要注意有較高的比例發(fā)生消化道出血。

本組高齡房顫患者中，合并慢性阻塞性肺部疾病的患者22例(35.48%)，有一定的發(fā)病率，這可能與肺循環(huán)壓力升高，造成肺動脈高壓進而右心房壓力升高導致心房電生理紊亂有關(guān)。

［1］周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43(7):491－494.

［2］Dobrev D，Nattel S.New antiarrhythmic drugs for treatment of atrial fibrillation［J］.Lancet，2010，375(9721):1212－1223.

［3］Lokshy S，Mewis C，Kuhlkamp V.Atrial fibrillation in coronary artery disease［J］.Inter J Caedio，2000，72(2):133－136.

［4］和渝斌，張桂珍，王曉明，等.心房顫動與冠狀動脈硬化性心臟病相關(guān)性分析［J］.中華心律失常學雜志，1999，3(3):168－170.

［5］Wijffels MC，Kirchhof CJ，Dorland R，et al.Atrial fibrillation begets atrial fibrillation:a study in awake chronically instrumented goats［J］.Circulation，1995，92(7):1954 －1968.

［6］Asanin M，Perunicic J，Mrdovic I，et al.Prognostic significance of new atrial fibrillation and its relation to heart failure following acute myocardial infarction［J］.Eur J Heart Fail，2005，7(4):671 －676.

［7］曹永革，李瑞杰，許玉韻，等.高齡與青年急性心肌梗死患者的不同臨床特點［J］.中國醫(yī)刊，2003，38(8):41－43.

［8］中華醫(yī)學會心血管病分會.中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查［J］.中華心血管病雜志，2003，31(12):913－916.