低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床研究

石一峰 何永越 邱俊然

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院外三區(qū)，廣東汕尾 516600

低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床研究

石一峰 何永越 邱俊然

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院外三區(qū)，廣東汕尾 516600

目的 探討分析低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床效果。 方法 選擇筆者所在醫(yī)院2010年1月～2012年2月接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的56例患者，通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法將其分為兩組，其中28例為實(shí)驗(yàn)組手術(shù)中采用的氣腹壓力8 mm Hg；剩余28例為對(duì)照組，手術(shù)中采用的氣腹壓力為15 mm Hg，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。 結(jié)果 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)高碳酸血癥和肩部疼痛的患者數(shù)均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后監(jiān)測(cè)兩組血?dú)馀袛嗍欠裼懈咛妓嵫Y，兩組患者的PaCO2都略高于正常值；同時(shí)檢測(cè)患者BUN處于正常值，腎功能無(wú)損傷。 結(jié)論 低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性，更經(jīng)濟(jì)，值得在臨床上推廣。

低CO2氣腹壓；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)后肩痛；高碳酸血癥

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經(jīng)普及，成為膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，國(guó)內(nèi)外常規(guī)是在氣管插管全麻下，氣腹壓在12～15 mm Hg下進(jìn)行[1-2]，安全有效。李建平等[3-4]研究報(bào)道氣腹壓對(duì)機(jī)體仍有一定的影響，導(dǎo)致肩痛、高碳酸血癥和惡心嘔吐等并發(fā)癥，減少氣腹壓可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。筆者應(yīng)用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方法，對(duì)56例患者在低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的56例病例，所有患者均經(jīng)B超診斷，其中膽囊結(jié)石42例，膽囊息肉14例。所有患者均為良性病變，無(wú)嚴(yán)重炎癥以及其他合并癥如心血管疾病、肺部感染，無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證，均得到患者和家屬知情同意。通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法將其分為兩組，實(shí)驗(yàn)組28例，其中男19例，女9例，年齡27～64歲，平均（42.3±2.6）歲，在8 mm Hg腹壓下硬膜外麻行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；剩余28例為對(duì)照組，其中男21例，女7例，年齡30～65歲，平均（43.9±2.0）歲，在15 mm Hg腹壓下硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。兩組在性別、年齡、病程長(zhǎng)短等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者作好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，在行硬脊膜外腔阻滯麻醉后，采用頭高左傾斜位，建立氣腹，其中實(shí)驗(yàn)組維持氣腹壓在8 mm Hg，對(duì)照組氣腹壓15 mm Hg，常規(guī)四孔法進(jìn)行手術(shù)。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

觀察并記錄手術(shù)時(shí)間，在術(shù)后24 h對(duì)發(fā)生惡心嘔吐、心律失常、術(shù)后肩部疼痛等并發(fā)癥例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并檢測(cè)記錄患者體溫、心率、血壓等生命體征，檢測(cè)兩組血?dú)狻⒛蛩氐˙UN）的變化，分析其是否發(fā)生高碳酸血癥以及腎功能狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本組資料采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對(duì)兩兩比較的資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)高碳酸血癥和肩部疼痛的患者數(shù)均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間和惡心嘔吐以及心律失常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后監(jiān)測(cè)兩組血?dú)馀袛嗍欠裼懈咛妓嵫Y，兩組患者的PaCO2都略高于正常值；同時(shí)檢測(cè)患者BUN處于正常值，腎功能無(wú)損傷。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

自1987年P(guān)hilipe Mouret醫(yī)生完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，LC憑借著創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，迅速在全世界范圍內(nèi)得到發(fā)展和普及。LC常規(guī)是在氣管插管全麻下，CO2氣腹壓在下進(jìn)行，已經(jīng)被證實(shí)是安全、有效和微創(chuàng)的方法。首先，12～15 mm Hg CO2氣腹壓可以提供寬闊的視野和易于操作的空間，但也有不足，就是對(duì)機(jī)體還是存在影響[5]，仍然會(huì)導(dǎo)致一定的并發(fā)癥，甚至?xí)＜盎颊呱绕鋵?duì)于心肺功能較差的老年患者；另外，氣管插管全麻可以很好的控制麻醉深度，避免膈肌活動(dòng)，有利于手術(shù)操作，只是費(fèi)用較高，不利于基層醫(yī)院開(kāi)展。本研究從這兩方面進(jìn)行改進(jìn)，在硬膜外麻醉下，不同氣腹壓進(jìn)行56例手術(shù)，其中28例用8 mm Hg氣腹壓下進(jìn)行，均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，普通并發(fā)癥發(fā)生率不高于對(duì)照組，說(shuō)明低腹壓（8 mm Hg）下硬膜外麻醉行LC是可行的。同時(shí)用硬膜外麻醉進(jìn)行手術(shù)，降低了手術(shù)費(fèi)用，體現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)性，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。張豪杰等[5]報(bào)道CO2氣腹壓對(duì)機(jī)體的影響機(jī)制，主要是通過(guò)其機(jī)械因素、CO2吸收、患者體位以及氣腹壓力等方面產(chǎn)生的，氣腹壓升高，對(duì)機(jī)體的影響增大。CO2吸收會(huì)引起高碳酸血癥；氣腹使膈肌上抬，膈下穹隆擴(kuò)張，牽拉膈下神經(jīng)引起肩痛；氣腹壓引起的腹腔壓力增高以及高碳酸血癥可以刺激胃腸道感受器，迷走神經(jīng)興奮性增高，引起惡心嘔吐。氣腹壓升高，并發(fā)癥的發(fā)生率自然升高，這與筆者的研究結(jié)果相符。因此，8 mm Hg氣腹壓相比15 mm Hg氣腹壓更具有安全性。而較低的氣腹壓將導(dǎo)致手術(shù)操作空間的減少，硬膜外麻醉下術(shù)區(qū)會(huì)隨呼吸而活動(dòng)，給手術(shù)操作帶來(lái)困難。從手術(shù)時(shí)間看，兩組無(wú)明顯差別，說(shuō)明只要手術(shù)醫(yī)師有熟練的腹腔鏡技術(shù)，低腹壓（8 mm Hg）下硬膜外麻進(jìn)行手術(shù)同樣有足夠的視野和操作空間，不會(huì)增加手術(shù)難度和并發(fā)癥。

綜上所述，只要掌握熟練的腹腔鏡技能，在低腹壓（8 mm Hg）下硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是可行的，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性，更經(jīng)濟(jì)，值得在臨床上推廣。

[1] 劉國(guó)禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)出版社，2003：121-125.

[2] KARLA.Z U CKER.腹腔鏡外科學(xué)[M].第2版.胡三元，譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：376-378.

[3] 李建平，戴途，陳波.低腹壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2004，8（4）：239-240.

[4] 馬連啟，茍海英，杜青麗，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)CO2氣腹不同壓力呼吸、循環(huán)、血?dú)鈪?shù)的影響[J].青海醫(yī)藥雜志，2002，32（1）：11-12.

[5] 張豪杰，王國(guó)民.腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧箤?duì)機(jī)體的影響[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)，2006，33（2）：276-278.

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2095-0616（2012）12-42-02

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