酒依賴病人戒酒時間對開胸術(shù)后疼痛控制影響的研究1）

王君慧，方漢萍，董翠萍，汪 暉

酒依賴［1］指反復(fù)飲酒引起的特殊心理狀態(tài)，表現(xiàn)為對酒精的渴求和經(jīng)常需要飲酒的強(qiáng)迫性體驗，可連續(xù)或間斷出現(xiàn)，停止飲酒出現(xiàn)戒斷癥狀，恢復(fù)飲酒則這類癥狀迅速消失。酒依賴已成為社會公共問題，但因酒依賴并未得到病人本人和非專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員重視，并不認(rèn)為它是一種疾病，其需手術(shù)的病人術(shù)前戒酒往往被忽略，使該類病人術(shù)后鎮(zhèn)痛面臨重大挑戰(zhàn)［2］。對此，我科以肺葉切除術(shù)病人的典型急性疼痛為載體，對不同戒酒時間病人的術(shù)后疼痛控制進(jìn)行監(jiān)測，探討臨床術(shù)前理想戒酒時間。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2009年2月—2011年2月在我科行部分肺葉切除術(shù)的酒依賴病人155例，均為男性。年齡58歲～64歲（60.8歲±8.4歲），體重（58.6±8.4）kg，飲酒量（200±50）mL／d，酒齡（20.5±8.5）年；文化程度：文盲26例，小學(xué)103例，初中25例，高中1例。近5年均無戒酒史及其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史。有下列情況之一者予以排除：①入院后術(shù)前戒酒反復(fù)者；②術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助通氣者；③術(shù)后禁飲食＞24h者；④拒不配合者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 接診護(hù)士在病人入院時收集資料過程中發(fā)現(xiàn)病人有10年以上飲酒史，在常規(guī)入院介紹后講解及發(fā)放酒依賴的相關(guān)知識宣教，并口頭通知病人戒酒；確定手術(shù)時間后，在術(shù)前宣教中增加戒酒對術(shù)后康復(fù)的意義特別是對鎮(zhèn)痛的意義。在病人進(jìn)入手術(shù)室前了解病人實際戒酒天數(shù)。按實際戒酒時間將上述病人分為A、B、C 3組，A組戒酒0d～3d（n＝52），B組戒酒4d～7d（n＝53），C組戒酒8d～10d（n＝50）。3組病人年齡、體重、學(xué)歷、酒齡、日飲酒量、手術(shù)方式、引流管引流時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組病人麻醉方式相同，手術(shù)結(jié)束病人使用自控鎮(zhèn)痛泵（patient－controlled analgesia，PCA），藥物為舒芬太尼50μg、曲馬朵500mg、托烷斯瓊3mg加生理鹽水至100mL。設(shè)定相同背景輸注速率、單次給藥劑量、鎖定時間。PCA使用48h，病人在術(shù)后24h開始口服泰勒寧片（氨酚羥考酮片，含鹽酸羥考酮5mg、對乙酰氨基酚325 mg），每次1片，6h口服1次。為方便統(tǒng)計，48h內(nèi)病人使用鎮(zhèn)痛藥為PCA使用劑量及泰勒寧4片。

1.2.2 疼痛評估及護(hù)理 3組病人實施相同的疼痛護(hù)理，即常規(guī)疼痛護(hù)理＋超前鎮(zhèn)痛護(hù)理［3］。疼痛評估工具為適用于胸腹手術(shù)的Prince－Henry評分法。該方法分0分～4分共5個級別，0分即咳嗽時無疼痛；1分指咳嗽時才有疼痛；2分指深呼吸時才有疼痛，安靜時無疼痛；3分指靜息狀態(tài)下即有疼痛，但可忍受；4分指靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。術(shù)前實施疼痛宣教。術(shù)后48h內(nèi)4h評估疼痛1次，對可預(yù)見性疼痛如有效咳痰、外出檢查等可誘發(fā)病人切口劇烈疼痛的活動行預(yù)見性疼痛評估，評分為3分時予按壓1次PCA，避免神經(jīng)中樞敏化和劇痛的發(fā)生［4］。

1.2.3 評價方法 觀察3組病人PCA使用劑量、鎮(zhèn)痛滿意度。PCA使用劑量為48hPCA泵內(nèi)顯示的使用劑量；鎮(zhèn)痛滿意度使用住院病人疼痛滿意度調(diào)查表調(diào)查，調(diào)查時間為術(shù)后48h。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果（見表1）

表1 3組PCA使用劑量、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較

3 討論

3.1 酒依賴病人存在的鎮(zhèn)痛問題 酒依賴不僅損害病人心理健康，而且對機(jī)體各個系統(tǒng)均有不良影響，其中以神經(jīng)和消化系統(tǒng)最常見、最嚴(yán)重［5］。長期飲酒導(dǎo)致多種認(rèn)知功能損害，特別是智力、記憶力和執(zhí)行功能的損害明顯，并且該損害在戒酒期間持續(xù)存在［6］。酒精在肝臟代謝途徑之一即肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)微粒體乙醇氧化酶系統(tǒng)（MEOS），長期飲酒可激活MEOS，其活性較常人提高，不飲酒時藥物的分解加速，藥效難以發(fā)揮。目前，國際上對酒依賴治療即以美沙酮為主的人工合成的麻醉藥品，屬阿片類鎮(zhèn)痛藥。

小劑量酒精具有興奮作用，較大劑量能導(dǎo)致較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用和共濟(jì)失調(diào)。病人禁酒期間極易出現(xiàn)酒精戒斷綜合征。其戒斷的常見癥狀和體征有惡心、顫抖、失眠、煩躁、易激怒和體溫輕微升高，罕見癥狀是震顫性譫妄，能引起癲癇發(fā)作、幻覺和致命性高血壓。作為一種典型的急性持續(xù)性疼痛的開胸手術(shù)，其疼痛直接影響病人的呼吸訓(xùn)練和咳痰，嚴(yán)重者引起肺不張和肺部感染等，其鎮(zhèn)痛效果關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸。但酒依賴病人對鎮(zhèn)痛藥物代謝快，對于相同級別的疼痛該類病人需更大劑量的鎮(zhèn)痛藥，且鎮(zhèn)痛效果差。

3.2 PCA的在酒依賴病人中的應(yīng)用 PCA是根據(jù)反饋環(huán)的概念，即病人自己逐步增加阿片類藥物在血漿中的濃度，以達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果。用于表達(dá)鎮(zhèn)痛是否充分的是PCA需求次數(shù)與有效注射次數(shù)之比，若需求次數(shù)／有效注射次數(shù)超過3∶1，提示對于該病人鎖定時間過長或病人理解有誤［2］。如某病人PCA設(shè)定背景輸注速率1.5mL／h、單次給藥劑量1.0mL、鎖定時間10 min，當(dāng)他感到疼痛時，按壓1次PCA，PCA執(zhí)行1次有效注射1.0mL，然后進(jìn)入鎖定時間，那么病人在接下來的10min內(nèi)的所有按壓均無效，若該10min內(nèi)按壓N次，其需求次數(shù)／有效注射次數(shù)為（N＋1）∶1。故需求次數(shù)／有效注射次數(shù)能提示鎮(zhèn)痛是否充分，PCA鎖定時間設(shè)置是否合適。但因目前我國尚未出現(xiàn)具有記錄病人按壓次數(shù)的PCA泵，臨床上缺乏需求次數(shù)／有效注射次數(shù)數(shù)據(jù)，很難統(tǒng)計病人PCA泵鎖定時間，只能根據(jù)PCA泵藥物使用劑量及病人鎮(zhèn)痛效果調(diào)整。本組PCA使用的藥物為強(qiáng)阿片藥（舒芬太尼）＋弱阿片藥（曲馬朵）＋止吐藥（托烷斯瓊），其中止吐藥作用于阿片類藥和酒戒斷導(dǎo)致的惡心嘔吐。

3.3 護(hù)理

3.3.1 健康宣教 諸多因素決定該類病人的健康教育是臨床工作的一大難點。本組病人學(xué)歷低、知識面窄、接受事物能力差，對“酒依賴”從沒聽說，更不知道它是一種疾病，對護(hù)士講解的戒酒難以理解和接受，并且部分病人認(rèn)為“酒就是我的命，不可1日無酒”。病人年齡大，對酒精的強(qiáng)迫性體驗及缺乏監(jiān)督，其依從性差，難以按要求戒酒。對此，要求家屬參與宣教和監(jiān)督，提高宣教效果。本研究中部分病人戒酒時間短也說明宣教力度不夠，未引起病人及家屬對酒依賴戒斷癥狀的重視，不理解其危害性。同時，對其圍術(shù)期可能出現(xiàn)的戒斷癥狀要如實告知病人及家屬，避免因戒斷癥狀導(dǎo)致病人誤認(rèn)為是鎮(zhèn)痛不足引起，出現(xiàn)對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療期望值過高而產(chǎn)生不滿情緒。

3.3.2 合理處理戒斷綜合征 未經(jīng)治療的酒精戒斷癥狀在72 h達(dá)到高峰［7］，戒斷癥狀影響對缺氧、劇痛、高血壓等的鑒別。老年病人心、肺合并癥可能妨礙對酒精戒斷綜合征的癥狀、體征方面的識別［8］。故調(diào)整戒斷癥狀高峰和急性期，使之與手術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)時間錯開是簡單實用、低成本的方法。

表1顯示，A組病人鎮(zhèn)痛藥物使用量為（82.4±0.5）mL，鎮(zhèn)痛滿意度為（82.3±0.2）%，提示，該組鎮(zhèn)痛不充分。B組PCA使用劑量、鎮(zhèn)痛滿意度雖較A組有改善，但二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C組與A、B組比較，藥物使用劑量減少，鎮(zhèn)痛滿意度升高，說明機(jī)體對酒戒斷已經(jīng)適應(yīng)，錯開戒斷癥狀高峰和急性期，避免戒斷癥狀對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的消耗及對生理指標(biāo)的干擾，病人能平靜、理性地使用PCA，故C組在術(shù)后48h內(nèi)PCA使用劑量、鎮(zhèn)痛滿意度均優(yōu)于A組和B組（均P＜0.05）。

3.3.3 個性化鎮(zhèn)痛 藥物依賴性病人術(shù)后鎮(zhèn)痛不當(dāng)有兩種情況：鎮(zhèn)痛藥使用過量及治療不足，導(dǎo)致疼痛緩解不理想。醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前應(yīng)制定一套完整的個性化治療方案，對于酒依賴病人的各參數(shù)設(shè)定必須是在保證病人充分理解PCA泵使用及無精神障礙的基礎(chǔ)上才能充分發(fā)揮PCA泵的作用。表1顯示，A、B兩組鎮(zhèn)痛不足，特別是A組，戒酒時間短，應(yīng)在PCA設(shè)置時參考病人戒酒時間，個性化調(diào)整參數(shù)，包括背景輸注速率、單次給藥劑量、鎖定時間。

綜上所述，為保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，酒依賴病人術(shù)前理想戒酒時間應(yīng)＞7d，加強(qiáng)對酒依賴病人的重視及宣教力度，并根據(jù)戒酒時間個性化設(shè)置PCA參數(shù)。

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