上腔靜脈逆行灌注腦保護技術(shù)在DeBakeyⅠ型夾層主動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用

陳鎖成，丁國文，施益軍，宗白鷺，顧海勇，李進

胸主動脈瘤手術(shù)中中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是嚴重并發(fā)癥之一，Usui等總結(jié)了49個醫(yī)院228例主動脈瘤手術(shù)的患者，其腦部并發(fā)癥高達20.2%(46/228)。因此，各種腦保護措施的研究對減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率具有重要的臨床意義。我院1992年9月至2010年12月施行各類動脈瘤手術(shù)149例，其中46例DeBakeyⅠ型夾層主動脈瘤手術(shù)中施行深低溫停循環(huán)(deep hypothermia circulatory arrest，DHCA)上腔靜脈逆行腦灌注(retrograde cerebral perfusion，RCP)腦保護技術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組46例，男40例，女6例，年齡25～80(48.2±13.4)歲，其中2例馬凡綜合征合并DeBakeyⅠ型夾層。在46例中伴有急性胸背部撕裂樣疼痛39例;中重度主動脈瓣關(guān)閉不全38例，高血壓病史40例，急性心力衰竭11例，糖尿病病史17例，肝、腎功能不全6例，感染性心內(nèi)膜炎1例。術(shù)前心功能分級(NYHA分級):Ⅱ級19例，Ⅲ級16例，Ⅳ級11例。手術(shù)種類見表1。

1.2 體外循環(huán)方法 麻醉中常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓和上、下肢有創(chuàng)動脈壓(選擇股動脈插管的對側(cè)股動脈或足背動脈)。本組采用優(yōu)斯特拉人工心肺機、MIDOS膜肺、BIO-Trend儀連續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度和紅細胞比容;預(yù)充液為萬汶1 000 ml、乳酸鈉林格液500 ml、甘露醇0.5 g/kg、人血白蛋白20 g、氫化考的松200 mg、呋塞米10～20 mg、肝素 20 mg、抗菌素等。碳酸氫鈉、氯化鉀根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果給予。硫酸鎂2.5～5 g在體外循環(huán)平衡后和主動脈開放前5～10 min各給一半。體外循環(huán)建立經(jīng)股動脈和上、下腔靜脈插管，右上肺靜脈插左心吸引管，在股動脈供血管和上腔靜脈引流管間置連接管供上腔靜脈逆行灌注時用。體外循環(huán)開始全身血流降溫，頭部置冰袋。鼻咽溫降至32～30℃左右時阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部左右冠狀動脈順灌或冠狀靜脈竇逆行灌注4:1含血停搏液進行心肌保護。降溫期間完成近心端手術(shù)。

1.3 RCP方法 當(dāng)主動脈近心端手術(shù)接近完成，在DHCA前10 min給予甲潑尼龍15 mg/kg，利多卡因4 mg/kg。當(dāng)鼻咽溫降至18～16℃，肛溫達20～18℃時，患者取20～30度頭低位，停止股動脈灌注，開放下腔靜脈阻斷束帶，按壓腹部增加回收體內(nèi)血液，開放主動脈阻斷鉗，鉗夾上腔靜脈回流，緩慢再經(jīng)股動脈灌注使上腔靜脈壓力達20 mm Hg時停止股動脈灌注，然后經(jīng)股動脈與上腔靜脈連接管開始RCP。RCP中維持右頸內(nèi)靜脈壓力為20～25 mm Hg，同時測定入腦血和離腦血的氧含量及其他指標(biāo)，具體見表2。本組RCP流量一般控制在400～500 Ml/min之內(nèi)，并根據(jù)壓力調(diào)整灌注流量。當(dāng)主動脈遠端包括弓部手術(shù)完成后，停止RCP，經(jīng)股動脈灌注再經(jīng)升主動脈插管排氣，然后停止股動脈供血開始升主動脈供血，然后恢復(fù)體外循環(huán)并逐漸增加灌注流量。待靜脈飽和度達85%以上時開始復(fù)溫。當(dāng)直腸溫達36℃，血液動力學(xué)和各項指標(biāo)在正常范圍，Hct達0.28或以上時，補充體內(nèi)容量，逐步停機。

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2 結(jié)果

本組術(shù)后早期死亡5例，死亡率10.86%，其中2例術(shù)中不能脫離體外循環(huán)，1例術(shù)后第4 d死于嚴重心律失常，1例術(shù)后16 d死于多器官衰竭，1例術(shù)后第5 d死于低心排，其余均痊愈出院。44例RCP時間及術(shù)后清醒時間見表3。

3 討論

1975年Griepp等首次在DHCA下進行主動脈弓置換成功后，DHCA得到了廣泛應(yīng)用。但大多數(shù)作者認為DHCA的安全時間為45～60 min，超過這一時限腦并發(fā)癥將大大增加。90年代初Ueda［1］報告了連續(xù)RCP腦保護停循環(huán)安全時間延長至120 min。2006年Appoo等［21］報告79例采用RCP方法腦保護，DHCA平均時間為30.4min，死亡率7.6%，腦卒中發(fā)生率為3.8%。87.43%患者術(shù)后24 h拔除氣管插管，作者把RCP與DHCA聯(lián)合應(yīng)用作為腦保護的常規(guī)方法，認為其風(fēng)險低，操作簡便，并且有明顯的保護效果。國內(nèi)孫衍慶［3］首先在臨床上采用RCP最長時間達81 min，中樞系統(tǒng)并發(fā)癥5.26%。本組46例采用RCP與DHCA聯(lián)合腦保護方法，其中44例RCP時間在21～112 min，平均45.36 min(包括9例RCP時間超過60 min)，術(shù)中有2例不能脫離體外循環(huán)，其余44例術(shù)后神志均清醒，清醒時間最早在術(shù)后1.5 h，最遲114 h。本組發(fā)現(xiàn)RCP時間與術(shù)后清醒時間有一定的相關(guān)性(見表3)。本組表2提示入腦血氧分壓平均達338.92 mm Hg，SO299.78%，離腦血分別 41.33 mm Hg 和 70%以下，存在明顯差異，同時隨著RCP時間的延長，離腦血的酸度亦加重，說明DHCA腦組織有利用氧的能力，為有氧代償。Usui等［4］通過大量動物實驗及臨床研究認為，RCP雖不能提供足夠的血運和氧氣以維持細胞的氧代謝，但可以縮短大腦完全缺血時間，減輕腦缺血的程度，在DHCA情況下可以達到腦保護的目的。多數(shù)作者認為，病變累及主動脈弓需要腦保護時，目前尚不能評價哪種方法更好，而應(yīng)該說RCP或選擇性順行腦灌注均優(yōu)于單純DHCA，需根據(jù)手術(shù)團隊的共識和習(xí)慣做出選擇［5］。

在臨床應(yīng)用中，大多數(shù)研究者將RCP壓力控制在19.5～30.0 mm Hg，公認為平均24.98 mm Hg較為合理，因為靜脈壓力高于24.98 mm Hg時腦供血量并不增加，而且引起腦水腫，灌注流量一般根據(jù)壓力適當(dāng)調(diào)整，Bavari等報道在成人RCP平均400 ml/min流量灌注10℃的血液，維持上腔靜脈壓力在19.5 mm Hg，效果滿意。大量實驗研究結(jié)果均證實20～25 mm Hg的灌注壓力能夠提供最適合的腦灌注［6］。本組 RCP 流量400～500 ml/min，壓力18.75～30.0 mm Hg。

為加強腦保護在RCP期間頭部置放冰帽降溫。頭部冰帽容易降低腦組織溫度，緩解腦組織氧分壓降低和二氧化碳分壓升高的速度，使腦組織ATP含量維持在較高的水平，同時可提高腦組織的乳酸/丙酮酸的比值，有利于防止或減慢腦缺氧性損害和腦水腫。目前多數(shù)美國學(xué)者仍堅持采用深低溫，并認為停循環(huán)的安全時限決定于腦的最終溫度，術(shù)中冰帽保護腦的溫度平衡是非常必要的安全措施［5］。本組在處理升主動脈遠端病變及遠端吻合時常規(guī)將鼻咽溫度降至16～18℃，肛溫18～20℃，施行RCP同時置患者于20～30°頭低位，頭部冰帽，以降低腦代謝率。

Griepp在實驗中證實阻斷下腔靜脈(Inferior Vena cava，IVC)的RCP可引發(fā)腦水腫而導(dǎo)致術(shù)后行為恢復(fù)緩慢及組織學(xué)損害［7］。Juvonen等［8］實驗表明:順灌組和RCP組5天內(nèi)行為完全恢復(fù)，IVC阻斷RCP組恢復(fù)率83%，單純低溫停循環(huán)(Hypothermia circulatory arrest，HCA)組恢復(fù)率僅為50%。組織學(xué)檢查以超過輕度損傷積分，RCP組27%，HCA 47%，IVC阻斷 RCP組68%。董培青等［9］在實驗及部分臨床病例中對RCP流量及IVC回流量、頭臂動脈分支回流量進行測量證明，經(jīng)RCP灌注流量20%由主動脈回流，80%經(jīng)IVC回流。可見RCP期間阻斷IVC可以造成回流障礙引起腦組織水腫損害。本組病例采用停止股動脈供血，開放主動脈阻斷鉗，松開IVC束帶，按壓腹部促使體內(nèi)血液回流，開始RCP的方法，以減少腦組織水腫。

總之，我們認為DeBakeyⅠ型夾層動脈瘤，特別涉及弓部手術(shù)，采用RCP腦保護，方法簡單，易于操作，可相對延長DHCA的安全時限，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，降低死亡率，是行之有效的腦保護方法之一。

［1］Ueda Y ，Miki S，Kusuhara K，et al.Surgical treatment of aneurysm or dissection involving the ascending aorta and aortic arch，utilizing circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion［J］.JCardiovasc Surg，1990，31(5):553-558.

［2］Appoo JJ，Augoustides JG ，Pochettino A，etal.Perioperative outcome in adults undergoing elective deep hypothermic circulatory arrestwith retrograde cerebral perfusion in proximal aortic arch repair:evaluation of protocol-based care［J］.JCardiothorac Vasc Anesth ，2006，20(1):3-7.

［3］孫衍慶，董培青，楊傳瑞，等.深低溫停循環(huán)上腔靜脈逆行灌注在主動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華胸心外科雜志，1994，10(1):25-27.

［4］Usui A ，Oohara K ，Liu TL，et al.Comparative experimental study between retrograde cerebral perfusion and circulatory arrest［J］ .J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107(5):1228-1236.

［5］董培青.主動脈弓外科腦保護的研究進展［J］.中國體外循環(huán)雜志，2010，8(2):65-68.

［6］Dong P，Guan Y ，Yang J，et al.Fundusmicrovascalar flow monitoring during retrograde cerebral perfusion:an experimental study［J］.Ann Thorac Surg，2000，70(5):1478-1482 .

［7］Griepp RB，Juvonen T，Griepp EB，et al.Is retrograde cerebral perfusion an effectivemeans of neural support during deep hypothermic circulatory arrest［J］.Ann Thorac Surg，1997，64(3):913-916.

［8］Juvonen T，Zhang N，Wolfe D，etal.Retrograde cerebral perfusion enhances cerebral protection during prolonged hypothermic circulatory arrest:a study in a chronic porcinemodel［J］ .Ann Thorac Surg，1998，66(1):38-50.

［9］董培青，，管玉龍，何美珍，等.經(jīng)上腔靜脈逆行灌注腦保護在主動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2003，41(2):109-111.