心臟直視手術(shù)體外循環(huán)用血分析

章曉華，雷迪斯，孟擎擎，彭勤寶，林天曉，賀子劍

心臟手術(shù)過程中，體外循環(huán)(extracorporeal circulation，ECC)系統(tǒng)的介入，循環(huán)血容量相應(yīng)增加，人工心肺裝置及術(shù)中相關(guān)操作可導(dǎo)致不同程度的血液破壞和血液丟失，由于低溫、麻醉和血管活性藥物的使用，血液在體內(nèi)將出現(xiàn)異常分布，以上因素致使ECC手術(shù)與很高的輸血率有關(guān)聯(lián)［1］。血源性傳染病及異體輸血增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率等因素，使心臟手術(shù)的用血問題長期以來都備受關(guān)注［2－4］。

1 材料與方法

1.1 病例選擇及設(shè)備 2007年8月至2010年7月我科對(duì)9 196例患者施行了ECC及相關(guān)手術(shù)。其中需要ECC支持8 762例;非 ECC(備 ECC)手術(shù)434例?；颊吣挲g 1天～87歲(26.8±24.1)歲;體重1.59～117(36.9 ±24.0)kg。常規(guī)使用低溫ECC技術(shù)。全部病例均使用膜式氧合器;使用StockertⅢ型或Terumo 1型人工心肺機(jī)。

1.2 心肌保護(hù)方法 小兒手術(shù)使用改良St.Thomas晶體心停搏液或HTK液，成人手術(shù)使用冷稀釋血或HTK心臟停搏液。大血管手術(shù)、部分非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及再次開胸手術(shù)使用自體血液回收。常規(guī)使用超濾技術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 11.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P ＜0.05有顯著性差異。

?

2 結(jié)果

手術(shù)構(gòu)成及不同手術(shù)血制品平均使用量見表1，濃縮紅細(xì)胞(PRBC)和新鮮冰凍血漿(FFP)用量在不同手術(shù)類型間(除“其他”類外)均存在顯著性差異(P＜0.01);ECC用血主要發(fā)生在ECC術(shù)中，不同階段血制品用量見表2;在成人病例中，女性患者PRBC用量顯著高于男性患者(P ＜0.01)，血制品在不同性別患者中的用量見表3。不同手術(shù)類型近年來血制品用量呈減少趨勢，結(jié)果見圖1和圖2;低齡和高齡及低體重小兒患者血制品用量相對(duì)較高，不同年齡和體重患者用血情況見圖3和圖4。ECC平均殘血和余血量分別為(105.5±70.8)ml和(150.0 ±128.2)ml。ECC 過程中不需要使用血制品的病例共3 128例，占手術(shù)總數(shù)34.0%;使用自體血液回收技術(shù)422例，處理血液273～12 108(1 488±1 095)ml，洗出濃縮紅細(xì)胞50～4 300(446±381)ml。

圖1 手術(shù)類型與PRBC用量

?

?

圖2 手術(shù)類型與FFP用量

3 討論

圖3 患者年齡與PRBC和FFP用量

圖4 患者體重與PRBC和FFP用量

在開展ECC手術(shù)的早期，是采用全血預(yù)充的手術(shù)方法，隨后Dewall C［5］提出了結(jié)合使用低溫和血液稀釋的概念。由于使用庫血不僅可導(dǎo)致血源性傳染病，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境［6］，還與心臟手術(shù)后肺炎、敗血癥及腎功能衰竭等術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)［7］，長期以來灌注師都致力于各種減少血制品使用的探討。

目前ECC系統(tǒng)的規(guī)格仍只能根據(jù)患者體重進(jìn)行大致的匹配，其結(jié)果導(dǎo)致了不同年齡和體重患者血制品用量的差異，如體重20～35 kg和超過60 kg的患者血制品用量較少;低體重嬰幼兒(體重8 kg以下)，因ECC系統(tǒng)容量相對(duì)患兒血容量較大，對(duì)血制品存在明顯的“鋼性”需求。提示了ECC系統(tǒng)的匹配性是明顯影響手術(shù)用血的獨(dú)立因素。近年來我們采用進(jìn)一步細(xì)化ECC管路的規(guī)格、輔助靜脈引流以縮短ECC管路及縮小靜脈引流管口徑、逆行ECC預(yù)充以及自體血液回收技術(shù)等方法，在一定程度上降低了包括瓣膜、搭橋及動(dòng)脈瘤手術(shù)ECC血制品使用量。

老年患者因其病程和體質(zhì)的因素，尤其在老年患者中缺血性心臟病的比例相對(duì)較高，導(dǎo)致對(duì)血液紅細(xì)胞比容(Hct)要求較高，血制品的需求量也相對(duì)較大。研究資料顯示，在成人病例中性別差異是影響ECC用血的獨(dú)立因素之一，女性患者紅細(xì)胞使用量顯著高于男性患者。主要原因是女性體重相對(duì)較低和術(shù)前處于貧血狀態(tài)的比例相對(duì)較高。此外，女性PRBC用量明顯多于男性，也解釋了在心臟手術(shù)時(shí)性別作為一個(gè)影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。手術(shù)類型之間用血量的顯著差異，與外科操作部位和ECC管路設(shè)置等有關(guān);手術(shù)類型與患者年齡和體重有一定關(guān)系;與ECC狀態(tài)，如ECC時(shí)間長短、靜脈引流狀況、血管擴(kuò)張藥物使用及降溫深度等有關(guān)。

ECC手術(shù)過程中低溫狀態(tài)下患者血管擴(kuò)張和體內(nèi)血液分布異常、靜脈引流不暢、外科或血管穿剌操作及過度抗凝導(dǎo)致的內(nèi)出血等，也是導(dǎo)致手術(shù)過程中有效循環(huán)血容量損失或血液異?！皝G失”的原因。ECC術(shù)中血制品用量約為預(yù)充量的三倍，在某種程度上表明了術(shù)中容量因素對(duì)ECC用血量存在顯著影響。為避免不必要的血制品使用，處理血容量“異?！睋p失的步驟首先需要分析其原因并進(jìn)行相應(yīng)處理;其次考慮是否需要和允許用晶體液或代血漿補(bǔ)充容量;最后才考慮使用血制品。

ECC殘血和余血是值得關(guān)注的問題。本組資料顯示:平均ECC殘血量和余血量之和，稍低于ECC平均血制品使用總量;如果將ECC過程中的外科失血計(jì)算入殘血量，平均殘余血量與平均血制品使用總量將非常接近。提示了ECC并未導(dǎo)致血液的“丟失”，ECC過程中血容量損失或Hct降低可能是暫性過程。心臟手術(shù)結(jié)束時(shí)，ECC殘余血回輸不僅安全，還可減少ECC心臟手術(shù)的異體輸血量［8］。

自體血液回收目前僅用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的大血管手術(shù)、部分非體外循環(huán)CABG和再次開胸手術(shù)患者，其目的仍只是針對(duì)難以控制的外科出血。而對(duì)普通心臟手術(shù)，肝素化前和魚精蛋白中和后的外科失血，以及術(shù)后胸腔引流的出血，仍未得到足夠的重視。自體血液回收不僅可最大限度減少外科失血，也是消除ECC殘血、改善ECC余血質(zhì)量的有效措施，還可對(duì)術(shù)后胸腔引流血進(jìn)行處理和回輸。超濾技術(shù)的使用及改進(jìn)，可幫助控制ECC過程中的Hct和血漿膠體滲透壓，減少對(duì)血制品的依賴。此外，ECC手術(shù)術(shù)中及術(shù)后安全的Hct范圍和血制品使用對(duì)手術(shù)整體安全性的影響仍是值得探討的問題［9］。

［1］Stover EP，Siegel LC，Parks R，etal.Variability in transfusion practice for coronary artery bypass surgery persists despite national consensusguidelines:a24－institution study.Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group［J］.Anesthesiology，1998，88(2):327 －333.

［2］Marik PE，Corwin HL.Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill:a systematic review of the literature［J］.Crit Care Med，2008，36(9):2667－2674.

［3］Ramnarine IR，Higgins MJ，McGarrity A，et al.Autologous Blood Transfusion for Cardiopulmonary Bypass:Effects of Storage Conditions on Platelet Function［J］.JCardiothorac Vasc Anesth，2006，20(4):541－547.

［4］Engoren MC，Habib RH，Zacharias A，et al.Effect of blood transfusion on long－term survival after cardiac operation［J］.Ann Thorac Surg，2002，74(4):1180 －1186.

［5］DEWALL RA，LILLEHEI RC，SELLERS RD.Hemodilution perfusions for open－h(huán)eart surgery.Use of five per cent dextrose in water for the priming volume［J］.N Engl J Med，1962，266:1078－1084.

［6］楊小文，向強(qiáng)，王榮，等.庫血用于嬰幼兒體外循環(huán)預(yù)充的臨床研究［J］.中國體外循環(huán)雜志，2004，2(1):16－18.

［7］Leal－ Noval SR，Jara－López I，García－Garmendia JL，et al.Influence of erythrocyte concentrate storage time on plstsurgerymorbidity in cardiac surgical patient［J］.Anesthesiology，2003，98(4):815－822.

［8］Duara R，Misra M，Bhuyan RR，et al.Does transfusion of residual cardiopulmonary bypass circuit blood increase postoperative bleeding?A prospective randomized study in patientsundergoing on pump cardiopulmonary bypass［J］.Asian J Transfus Sci，2008，2(2):51 －55.

［9］Hajjar LA，Vincent JL，Galas FR，et al.Transfusion requirements after cardiac surgery:The TRACS randomized controlled trial.JAMA，2010，304(14):1559 －1567.