醫(yī)療保障體系存在的問題、改革難點與對策探討

■李儉峰 徐立軍

在當今社會，人們已經(jīng)認識到接受衛(wèi)生保健服務(wù)是一項人人應(yīng)該享有的權(quán)利。而構(gòu)建完善的醫(yī)療保障體系，能夠切實解決民眾最迫切需要的醫(yī)療保障問題，可以較好地保障民眾的健康權(quán)，是化解社會矛盾、維護社會穩(wěn)定的重要舉措，是經(jīng)濟社會發(fā)展的重要目標之一，理應(yīng)受到高度關(guān)注。

一、醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的主要成就

(一)初步建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，基本實現(xiàn)“全民醫(yī)?！蹦繕?/h3>

經(jīng)過多年努力，我國已基本建成由基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和補充醫(yī)療保險三部分構(gòu)成的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系(如表1所示)。三大基本醫(yī)療保障制度參保率，從2000年的15%左右提高到2010年底的近95%。至2010年底，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)分別為2.37億人和1.95億人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參?？?cè)藬?shù)為8.35億人，在制度上基本實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。

1.基本醫(yī)療保障水平逐步提升。以江西省為例，全省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助標準大幅提高，起付線標準由職工年平均工資水平的10%左右降為3%左右，醫(yī)保報銷最高支付限額(即封頂線)由職工年平均工資的4倍提高到6倍左右?！靶罗r(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助標準增幅較大，從2009年的每人80元提高到2011年的200元。城鎮(zhèn)居民一至三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保起付線標準由2007年的150元、350元和550元，分別降至2011年的100元、200元、300元，而醫(yī)保報銷最高支付限額為8萬～12萬元。“新農(nóng)合”醫(yī)保報銷最高支付限額由原來的2萬元提高到2011年的5萬元。住院費用報銷比例逐步提高，居民就醫(yī)費用個人支付負擔相對減輕。政策范圍內(nèi)住院報銷比例職工醫(yī)保達到74.8%，居民醫(yī)保達62.4%，完成了新醫(yī)改目標。①

表1 現(xiàn)行醫(yī)療保障體系架構(gòu)

2.基本醫(yī)療保險基金收支運行平穩(wěn)。2010年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入4309億元，支出3538億元，分別比上年增長17.3%和26.5%。年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存3313億元，個人賬戶積累1734億元。②醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)水平提高，如江西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險推行“一卡通”及時結(jié)算，“新農(nóng)合”推行醫(yī)保定點機構(gòu)醫(yī)藥費直接補償制度，簡化了醫(yī)藥費用報銷程序，給民眾帶來了便利。

(二)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步健全，醫(yī)療救助資金大幅增加

據(jù)民政部門統(tǒng)計，政府醫(yī)療救助人次、救助支出從2004年的641萬人次、4.4億元，分別提高到2010年的6649萬人次、131.5億元。醫(yī)療救助人次與支出年均增幅分別達59.65%、97.29%。③以江西省為例，截至2011年8月，全省困難家庭15.8萬大病患者獲得救助，其中兒童年平均大病救助3.62萬人，人均住院救助水平達6500元。

另外，商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)快速發(fā)展，一定程度上彌補了基本醫(yī)療保障制度的局限，同時也滿足了高收入群體部分更高層次的醫(yī)療風險規(guī)避需求。2010年，全國保險公司保費收入14528億元，較上年增長30.44%。其中，健康險保費總額677.4億元，比上年增長18.03%，健康險賠款及給付264億元，增長21.60%。④

二、現(xiàn)有醫(yī)療保障體系存在的問題與改革難點

(一)現(xiàn)存主要問題

1.三大醫(yī)療保險管理部門不統(tǒng)一，制度間差異大，有損公平。目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助分屬3個行政部門管理。城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理與經(jīng)辦分割依然存在，導(dǎo)致基本醫(yī)保制度的“碎片化”，這既損害了醫(yī)保的公平性，也為人口的正常流動人為設(shè)置了障礙。

首先，醫(yī)療保障制度間的籌資水平差異較大。三大醫(yī)療保險制度中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資水平最高，籌資以職工和用人單位共同繳費的方式為主。

其次，不同保障人群間的醫(yī)療保障待遇差異明顯。三大醫(yī)療保障制度的支付比例、封頂線和保障水平差異較大。平均支付比例最高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為74.8%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的報銷水平約為住院費用的62.4%，低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷水平約12.4%，高于“新農(nóng)合”的報銷水平約15%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療最高支付限額之比約為3:2:1。顯而易見，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與“新農(nóng)合”的籌資水平與保障水平偏低，還有部分退休人員因醫(yī)療費用支出偏高而感到保障水平不足。

2.醫(yī)?；鹳Y金使用效率有待提高。已有研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風險導(dǎo)致了醫(yī)療費用的不合理增長。[1]基本醫(yī)療保險制度中的道德風險來源于醫(yī)患雙方。第一，來自醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風險?；踞t(yī)療保險醫(yī)療費用傳統(tǒng)支付方式為按項目付費，這種支付方式，一是驅(qū)使醫(yī)療機構(gòu)過度檢查、過度用藥、過度收費，病人負擔加重;二是助推醫(yī)院擴張沖動。第二，來自醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風險。一方面，醫(yī)療服務(wù)需求增加。參保人員參保后，主觀上可能存在一些僥幸心理和依賴心理，以至于忽視自我保健，從而增加了某些疾病發(fā)生的概率。并且，參保后因享受的醫(yī)療服務(wù)價格事實上降低，從而加大醫(yī)療服務(wù)消費量，增加了對醫(yī)療服務(wù)的需求。另一方面，保險欺詐行為時有發(fā)生。醫(yī)療保險個人賬戶資金歸參保人員個人所有，用于支付基本醫(yī)療保險中個人負擔的費用，結(jié)余滾存、計息、可繼承。醫(yī)?？ū臼菂⒈Ｈ藛T的就醫(yī)憑證和醫(yī)療費用結(jié)算憑證，其不合理使用現(xiàn)象屢見不鮮，或者參保人員出借，或者被冒用，[2]以致造成醫(yī)保基金的損失，干擾了參保人員的正常就醫(yī)，損害了參保人員的利益。

3.現(xiàn)行醫(yī)保政策一定程度上助長“看病難”現(xiàn)象。目前醫(yī)保政策雖然規(guī)定個人定點醫(yī)院中必須有一家基層醫(yī)療機構(gòu)，但并沒有賦予基層醫(yī)療機構(gòu)首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫(yī)院尤其是大醫(yī)院就診。在治療階段，由于住院治療的醫(yī)保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫(yī)院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

4.商業(yè)保險市場不夠成熟。盡管新醫(yī)改給我國商業(yè)醫(yī)療保險帶來新的發(fā)展契機，但是，目前商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)模偏小，市場嚴重稀薄。[3]統(tǒng)計資料顯示，2011年，全國健康保險原保費收入359.7億元，即使加上人身意外傷害保險81.8億元的原保費收入，總額才達441.5億元，占人身險保費收入的25.3%。⑤而在國外成熟的保險市場，健康保險保費收入占人壽保險保費的比例一般在30%左右。

此外，銷售誤導(dǎo)、推銷擾民等損害保險消費者利益，以及為攬業(yè)務(wù)而不惜弄虛作假和違法違規(guī)等問題的長期存在，導(dǎo)致消費者對保險行業(yè)不信任[4]，既限制了保險業(yè)風險規(guī)避作用的發(fā)揮，也制約了保險行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

(二)改革難點——公立醫(yī)院補償機制的完善

基本醫(yī)保制度建立后，看病貴、看病難現(xiàn)象仍然存在?？床‰y難在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺，看基層醫(yī)院很方便，只是患者對其的信任度還有待提高?？床≠F的根源在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，而破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，難在補償難到位，尤其是對公立醫(yī)院的補償。當前社會各界較為一致的看法是，新醫(yī)改的成功與否很大程度上取決于公立醫(yī)院的改革，而公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵在于補償機制能否完善。按照國務(wù)院頒發(fā)的62號文件精神，我國已明確了兩個補償渠道:增加政府財政補助;適當調(diào)整技術(shù)服務(wù)價格，包括增設(shè)藥事服務(wù)費。這兩個補償渠道實踐中的可操作性有待商榷。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策本就是緣于公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療等費用急劇膨脹，政府難于全包背景下出臺的“甩包袱”之作，其出臺背景決定了公立醫(yī)院補償?shù)膶嵺`中財政補助政策在多數(shù)地區(qū)難以全面落實。國際社會一般認為，衛(wèi)生支出至少占政府總支出的15%，才能建立一個行之有效的衛(wèi)生體系。2010年，醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財政支出的比重僅為5.3%。

“適當調(diào)整技術(shù)服務(wù)價格，包括增設(shè)藥事服務(wù)費”，能夠調(diào)整扭曲的醫(yī)療服務(wù)收費價格體系，將公立醫(yī)院的收入來源由藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費，實現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，在解決醫(yī)院生存發(fā)展問題的同時，也使醫(yī)生的服務(wù)價值得到應(yīng)有的體現(xiàn)，從而提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但是，現(xiàn)實中“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”對公立醫(yī)院來說頗有些難處。雖然藥品收入占醫(yī)院總收入的比重呈下降態(tài)勢，但是2010年公立醫(yī)院的藥品收入占比仍達41.8%。如果降低檢查費和藥費，那么醫(yī)院損失巨大，在消費價格指數(shù)不斷上漲、醫(yī)療服務(wù)原材料成本也不斷提高的背景下，醫(yī)生診療費得漲多少才能補充上這個缺口呢?更遑論本就希望醫(yī)療機構(gòu)維持“低價運行”而對醫(yī)療服務(wù)價格施加管制的政府，能否使醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整到位。而且，輕易提高診療費用又會增加患者的負擔，因而患者的負擔實質(zhì)上并未減輕。如果醫(yī)患雙方利益沒有很好銜接，醫(yī)改就無法達到目標。

三、健全基本醫(yī)療保障體系的對策建議

(一)強化政府責任，理順補償機制，更加注重健康促進

1.強化公共財政在衛(wèi)生籌資中的責任和功能，加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入力度。并且適當通過財力轉(zhuǎn)移支付，使經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè)支出責任與財力相匹配。這樣，不但使公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性有了經(jīng)濟基礎(chǔ)，也能推進籌資水平的提高，切實保障公眾的基本醫(yī)療需求，有效地提高醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔的公平性。

2.全面革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，理順補償機制。醫(yī)改是一個系統(tǒng)工程，涉及政府、患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)等等多元利益的調(diào)整，需要衛(wèi)生、財政、人保、物價、藥監(jiān)、人事、發(fā)改委等部門協(xié)調(diào)發(fā)力，這樣才有可能走出利益博弈的迷宮。為妥善處理好各方面的利益，首要的是在增加醫(yī)療衛(wèi)生投入的同時，改革現(xiàn)行醫(yī)療費用支付方式，積極推進醫(yī)保付費方式改革，探索適應(yīng)不同層次醫(yī)療機構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式。既形成有效的控費機制，以更好地控制費用，又能規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)的效率，提高有限資源的利用效率。

3.政府關(guān)注重點宜逐漸從診療領(lǐng)域轉(zhuǎn)向健康促進。重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，切實保障食品衛(wèi)生安全;加強環(huán)境保護，營造良好生活環(huán)境;積極推進全民健身運動，增強人民體質(zhì)，倡導(dǎo)健康生活方式，從源頭降低發(fā)病率，從而降低醫(yī)療費用。

(二)加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，提高醫(yī)保制度的運作效率

1.逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度框架的基本統(tǒng)一，提升保障質(zhì)量。從發(fā)展方向上看，醫(yī)療保障制度應(yīng)該有一個統(tǒng)一的規(guī)劃和領(lǐng)導(dǎo)。但就當前而言，應(yīng)當努力做好各項基本醫(yī)保制度政策和管理的銜接，避免重復(fù)參保;穩(wěn)步提高籌資水平與基本醫(yī)療保障水平，并通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度整合等措施來縮小不同制度間的差異，適時提高統(tǒng)籌層次;逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和“新農(nóng)合”住院費用實際支付比例和最高支付限額，做到統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一醫(yī)療待遇水平。

2.規(guī)范基本醫(yī)療保障基金的征集和管理，確保醫(yī)保基金的保值、增值。建立相關(guān)的法律制度、財務(wù)制度、審計監(jiān)察制度和激勵機制，保證經(jīng)費及時、足額的征集;健全基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督機制，加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，在確保基金安全性的前提下適當進行投資，使基金不斷增值。[5]

3.防范和控制道德風險。道德風險影響醫(yī)療保險發(fā)展的制度基礎(chǔ)，而道德風險的產(chǎn)生主要是緣于信息不對稱。為減少信息不對稱造成的不利結(jié)果，需要多方努力。一是建設(shè)信息平臺，提供信息傳遞渠道，實現(xiàn)多部門信息共享，提高醫(yī)療保險經(jīng)營信息透明度;[3]二是盡力完善征信系統(tǒng)，設(shè)定規(guī)則等制度措施，完善基本醫(yī)療保障的約束機制，消除道德風險產(chǎn)生的制度根源;三是采取法律手段控制道德風險，增加博弈成本，防范保險欺詐。

(三)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，真正形成多層次的醫(yī)療保險體系

宜科學界定社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，出臺相應(yīng)政策，健全機制，促進商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展[5]，促使商業(yè)保險業(yè)在健康保險領(lǐng)域充分發(fā)揮風險管理作用。第一，加強監(jiān)管，維護保險消費者利益。要逐步建立起保險監(jiān)管部門、行業(yè)組織、市場主體、社會公眾等多方參與的消費者利益保護機制，形成保護消費者利益的長效機制，從源頭上防范和遏制損害消費者利益的行為。第二，建立健全保險糾紛調(diào)處機制、理賠服務(wù)監(jiān)督機制。第三，建立保險從業(yè)人員的保障和行為監(jiān)管機制，在基本保障和人的可持續(xù)發(fā)展方面提供較好的條件，吸引優(yōu)秀人才進入保險行業(yè)，開發(fā)滿足市場需求的保險產(chǎn)品。[4]

(四)進一步優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

采取有效措施鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，加快形成多元化辦醫(yī)格局。及時更新醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，增強競爭力，提升人們對基層醫(yī)院的信任程度，實現(xiàn)病人分流，緩解大醫(yī)院過重的診療壓力，消除其患者扎堆現(xiàn)象。[6]

此外，要進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，鼓勵社會慈善事業(yè)發(fā)展，發(fā)揮其補充作用。

注釋:

①文中有關(guān)江西省基本醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)及住院支付比例的數(shù)據(jù)資料來自:江西省人力資源和社會保障廳公布的《2010年江西省社會保險基本情況》、《2009年江西省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。

②資料來源于中華人民共和國人力資源與社會保障部《2010年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。

③數(shù)據(jù)來源于衛(wèi)生部《2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》。

④數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒2011》。

⑤根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會《2011年保險業(yè)經(jīng)營數(shù)據(jù)》推算得出。

[1]李連友，李亮.社會醫(yī)療保險欺詐行為實證研究——基于成本—收益的視角[J].湖南師范大學社會科學學報，2011，(1).

[2]李翔.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度運行中道德風險的控制與防范[J].經(jīng)濟問題探索，2011，(4).

[3]李文群.我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的困境與出路[J].深圳大學學報(人文社會科學版)，2011，(3).

[4]李曉波.健全制度機制 保護消費者利益[N].中國保險報，2012-01-09.

[5]王珂.論我國醫(yī)療保險制度之完善[J].山西高等學校社會科學學報，2008，(1).

[6]王莉.中國醫(yī)藥企業(yè)國際化特征分析[J].企業(yè)經(jīng)濟，2011，(3).