高血壓伴陣發(fā)性心房顫動患者觸發(fā)性房性期前收縮的特征分析

楊中良 張彩萍 王乃玲 孫寶玲 李劍 劉衛(wèi)東

陣發(fā)性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation，PAf)可進(jìn)展為慢性心房顫動(atrial fibrillation，AF)［1-2］，引起嚴(yán)重并發(fā)癥［3-4］。有研究表明，觸發(fā)性房性期前收縮(atrial premature contraction，APC)是PAf的主要觸發(fā)因素［5］。預(yù)防APC觸發(fā)的PAf發(fā)作，關(guān)鍵在于了解其電生理機(jī)制。但高血壓伴PAf患者觸發(fā)性APC的電生理特點目前尚未明確。本研究通過動態(tài)心電圖回顧性分析近3年上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院46例高血壓伴APC觸發(fā)PAf患者的電生理特點，并與35例非高血壓伴PAf患者進(jìn)行比較，探討其臨床意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2008年4月至2011年3月上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院門診及病房共行動態(tài)心電圖檢查24099例，高血壓患者7634例，其中PAf患者66例，APC觸發(fā)的PAf占46例，定義為高血壓組。非高血壓患者16465例，其中PAf患者44例，APC觸發(fā)的PAf占35例，定義為非高血壓組，其中冠心病20例，心肌炎3例，其他12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓符合2009年《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病史、體格檢查和相關(guān)檢查排除繼發(fā)性高血壓，無肺高壓、心臟瓣膜病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心律失常、冠心病、心肌梗死及糖尿病等病史。PAf定義為12-Holter監(jiān)測中24 h內(nèi)至少有1陣/次以上 PAf發(fā)作，持續(xù)30 s以上，但可自行恢復(fù)為竇性心律［6］，排除持續(xù)性及永久性AF。

1.3 動態(tài)心電圖分析和APC起源部位判定

采用TOP版美高儀動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，通過人工回放動態(tài)心電圖記錄，分析PAf發(fā)作前觸發(fā)性APC的起源部位，分析觸發(fā)性APC和非觸發(fā)性APC的聯(lián)律間期(coupling interval，CI)、期前收縮前心動周期(preceeding cycle length，PC)及期前收縮指數(shù)(prematurity index，PI)等。每份動態(tài)心電圖的分析均由同一位富有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)師完成。

根據(jù)動態(tài)心電圖中APC的P波方向粗略推測APC在心房的起源部位［7］。按V1、aVL導(dǎo)聯(lián)P波方向定左右，若V1導(dǎo)聯(lián)P波正向，aVL導(dǎo)聯(lián)負(fù)向或雙向，則起源于左心房;若V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或雙向，aVL導(dǎo)聯(lián)正向，則起源于右心房。按Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波方向定上下，若Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P波正向，則起源于心房上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中至少1個P波負(fù)向，則起源于心房下部。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

高血壓組與非高血壓組基線資料的比較，見表1。兩組間性別、年齡、病程、PAf持續(xù)時間、血脂異常、使用抗心律失常藥/硝酸酯類藥/他汀類藥等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組觸發(fā)性APC起源部位

高血壓組與非高血壓組觸發(fā)性APC起源部位的比較，見表2。高血壓組觸發(fā)性APC起源部位以左心房為主(81.6%)，其中左心房下部占61.7%，與非高血壓組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組觸發(fā)性APC的CI和PI比較

高血壓組與非高血壓組觸發(fā)性APC的CI和PI比較，見表3。高血壓組觸發(fā)性APC的CI和PI均明顯短(低)于非高血壓組，而PC顯著長于后者。高血壓組中，觸發(fā)性APC的CI和PI均明顯短(低)于非觸發(fā)性 APC(t=23.361和22.544，均為 P=0.000)，而PC明顯長于非觸發(fā)性APC(t=8.064，P=0.000)。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組觸發(fā)性APC起源部位的比較［陣(%)］

表3 兩組觸發(fā)性APC的CI、PC及PI比較()

表3 兩組觸發(fā)性APC的CI、PC及PI比較()

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3 討論

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PAf是多種電生理機(jī)制共同作用的結(jié)果，PAf的發(fā)生有其觸發(fā)因素和維持機(jī)制［8-9］。研究顯示，觸發(fā)性APC作為PAf主要的觸發(fā)性因素，主要來源于左心房［5］，但關(guān)于高血壓伴PAf的觸發(fā)性APC電生理專項研究鮮有報道，因此深入了解高血壓伴PAf患者觸發(fā)性APC的電生理機(jī)制，對于防止高血壓患者PAf的發(fā)生及提高包括射頻消融治療在內(nèi)的介入治療成功率有重要意義。

3.1 高血壓伴PAf患者觸發(fā)性APC主要起源于左心房上部

近年來的心臟電生理研究表明，異位局灶快速沖動發(fā)放引起的單個或成對的APC、房性心動過速或心房撲動是AF最常見的觸發(fā)因素，尤其是來源于肺靜脈的異位沖動與PAf關(guān)系密切［10］。但針對高血壓患者的研究不多。本研究顯示，高血壓組PAf的觸發(fā)性APC絕大多數(shù)起源于左心房(81.6%)，其中主要為左心房上部(61.7%)，這與非高血壓組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(80.0%和59.1%)，表明肺靜脈內(nèi)的異位活動在高血壓患者PAf的發(fā)生中同樣起著重要的作用。

高血壓伴PAf觸發(fā)性APC主要起源于左心房的可能機(jī)制為，高血壓患者體循環(huán)動脈壓力長期持續(xù)增高可引起左心室代償性肥厚，舒張功能降低，引起左心房容量負(fù)荷增加及壓力升高，左心房也形成形態(tài)學(xué)重構(gòu)及電生理學(xué)重構(gòu)，導(dǎo)致心房除極異質(zhì)性增加和心房細(xì)胞動作電位有效不應(yīng)期不均一性地縮短，出現(xiàn)折返增加［11］，導(dǎo)致PAf發(fā)生率增高。心房擴(kuò)大既是PAf的“機(jī)械重構(gòu)”的表現(xiàn)，又是PAf觸發(fā)和維持的重要病理基礎(chǔ)［12］。

3.2 高血壓患者觸發(fā)性APC的CI和PI更短更低，更易誘發(fā)PAf

CI定義為APC的P波與前一次竇性P波之間的間期，PC定義為 APC前相鄰兩個竇性 P(或QRS)波的間期［13］。PI是 CI與 PC 之比值。CI越短，PC越長，則PI值越小，APC誘發(fā)AF的幾率越高，兩者呈負(fù)相關(guān)［13］。有研究提示，AF患者90%以上可見短CI的APC，CI明顯短于非AF患者 APC的CI［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓伴PAf患者中，觸發(fā)性APC比非觸發(fā)性APC的CI和PI均明顯縮短和降低，PC明顯延長，與文獻(xiàn)報道一致［5-14］。那么，高血壓伴PAf患者的觸發(fā)性APC與非高血壓患者相比有無差異?本研究提示，高血壓伴PAf患者觸發(fā)性APC的CI和PI均明顯短于和低于非高血壓組，表明高血壓患者比非高血壓患者更易出現(xiàn)PAf發(fā)作。高血壓患者觸發(fā)性APC的CI縮短，PC延長，那么PI值越小，更易誘發(fā)PAf，這與較早出現(xiàn)的APC易落在心房的易損期，容易誘發(fā)PAf有關(guān)。

總之，高血壓伴PAf患者觸發(fā)性APC主要起源于左心房上部，其觸發(fā)性APC的CI和PI明顯短于和低于非高血壓伴PAf患者。高血壓患者出現(xiàn)CI較短或PI較小的APC時，應(yīng)及時處理，防止PAf的發(fā)生。

［1］Ruigómez A，Johansson S，Wallander MA，et al.Predictors and prognosis of paroxysmal atrial fibrillation in general practice in the UK.BMC Cardiovasc Disord，2005，5:20.

［2］Kerr CR，Humphries HK，Talajic M，et al.Progression to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation:results from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation.Am Heart J，2005，149:489-496.

［3］Kirchhof P.Can we improve outcomes in AF patients by early therapy?BMC Med，2009，7:72.

［4］Fuster V，Rydén LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation.Circulation，2006，114:e257-354.

［5］Hong L，Wang YQ， Cong PX， etal. Researchofonset mechanism of paroxysmal atrial fibrillation observed by ambulatory electrocardiogram.J Clin Electrocardiol，2009，18:264-266.(in Chinese)洪麗，王瑩琦，叢培欣，等.動態(tài)心電圖觀察陣發(fā)性心房顫動的啟動機(jī)制.臨床心電學(xué)雜志，2009，18:264-266.

［6］Yang J，He SP， Tian Q， et al. Detecting and analyzing paroxysmalatrialfibrillation with 12-lead Holter.J Clin Electrocardiol，2010，19:268-271.(in Chinese)楊俊，何世平，田青，等.十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢測陣發(fā)性房顫.臨床心電學(xué)雜志，2010，19:268-271.

［7］Bai HS，Hou YF，Li Y，et al.Using dynamic electrocardiogram to analyze the electrocardiograph triggering of paroxysmal atrial fibrillation.Chin J Cardiovasc Med，2006，11:454-456.(in Chinese)白懷生，侯艷峰，李毅，等.動態(tài)心電圖對陣發(fā)性心房顫動心電觸發(fā)機(jī)制的分析.中國心血管雜志，2006，11:454-456.

［8］Yang YZ.Some thoughts on electrophysiological activity of cardiac big vein muscle sleeves and mechanism of triggering atrial fibrillation. ChinJCardiol， 2005， 33:1055-1057. (in Chinese)楊延宗.關(guān)于入心大靜脈肌袖電活動與觸發(fā)性心房顫動發(fā)生機(jī)制的思考.中華心血管病雜志，2005，33:1055-1057.

［9］Wang KH，Yang LC，Lin M，et al.Study on intra-and interatrial asynchrony in aged patients with paroxysmal atrial fibrillation.Chin J Geriatr，2011，30:381-383.(in Chinese)王凱華，楊麗翠，林苗，等.老年陣發(fā)性心房顫動患者心房內(nèi)及心房間的不同步性研究.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30:381-383.

［10］Zhou J，Ding YS， Yang JJ， etal. Electrophysiological Characteristics in the initiation of paroxysmal atrial fibrillation from pulmonary veins.Chin J Card Pac and Electrophysiol，2008，22:39-42.(in Chinese)周菁，丁燕生，楊俊娟，等.起源于肺靜脈的陣發(fā)性心房顫動發(fā)作初始的電生理特征.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22:39-42.

［11］Zhang HM，Cao XZ，GE XB.Relationship between P wave dispersion and paroxysmal atrial fibrillation in essential hypertensive patients.Chin J Cardiovasc Rehabil Med，2009，18:387-389.(in Chinese)張慧敏，曹小織，蓋曉波.P波離散度與高血壓并發(fā)陣發(fā)性心房顫動的相關(guān)性研究.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，18:387-389.

［12］Go O，Rosendorff C.Hypertension and atrial fibrillation.Curr Cardiol Rep，2009，11:430-435.

［13］Xu YP，Zhang SL，Han LL，et al.Electrophysiological features of tachycardia atrial arrhythmia originating from pulmonary veins in patients with or without atrial fibrillation.Chin Heart J，2010，22:887-890.(in Chinese)許燕平，張樹龍，韓琳琳，等.起源于肺靜脈的房性心律失常體表心電圖和心內(nèi)電生理特點.心臟雜志，2010，22:887-890.

［14］Lin H，Li S，Li Z，et al.The detection and value of the coupling interval of premature at rial contraction/the circle length before premature atrial contraction in paroxysmal atrial fibrillation triggered by premature atrial contraction.China Prac Med，2008，3:67-68.(in Chinese)林茴，李松，李珍，等.房性早搏誘發(fā)的陣發(fā)性心房顫動中房早聯(lián)律間期/房早前周期比值的檢測與價值.中國實用醫(yī)藥，2008，3:67-68.