聚丙烯網(wǎng)片在鼻中隔成形術(shù)中的應(yīng)用

周 衛(wèi)，肖才文，李 慧

（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，湖北 武漢 430015）

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病［1］，它會導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)鼻腔狹窄或阻塞，呼吸時氣流動力學(xué)發(fā)生改變或因呼吸時空氣流向紊亂而致鼻腔分泌物在局部聚集，容易并發(fā)感染，繼而導(dǎo)致鼻黏膜腫脹及鼻道竇口復(fù)合體黏膜的腫脹和阻塞，產(chǎn)生鼻塞、頭痛和出血等不適。鼻中隔偏曲，尤其是高位或后段的偏曲對鼻腔、鼻竇正常生理功能的影響還與鼻腔鼻竇的許多疾病的發(fā)生發(fā)展和治療、預(yù)后有密切關(guān)系［2］，故鼻中隔偏曲是鼻竇炎反復(fù)發(fā)生發(fā)作的原因之一。鼻中隔成形術(shù)是鼻中隔偏曲的最佳治療手段，是以只切除偏曲部分的軟骨或骨，解除妨礙鼻及鼻竇引流障礙為目的，并在矯正偏曲的同時最大限度地保留鼻中隔固有解剖結(jié)構(gòu)［3］的一種手術(shù)方式，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科－頭頸外科于2005－2010年共收治632例鼻中隔偏曲患者，分為3組，其中第1組448例患者術(shù)中將偏曲的鼻中隔軟骨或骨切除后填放大小適宜的聚丙烯網(wǎng)片，第2組61例未填放任何填充材料，第3組123例行鼻中隔軟骨修整后回填。比較3組患者術(shù)后效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

632例患者中，男性452例，女性180例，年齡16～64歲。主要癥狀為鼻塞、頭痛、反復(fù)鼻出血、嗅覺減退等。所有患者入院后均按常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前均做鼻竇CT，以了解偏曲部位及是否伴有鼻竇炎。術(shù)前均行常規(guī)的圍手術(shù)期治療。所有手術(shù)均在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行。

1.2 手術(shù)器械及材料

鼻內(nèi)窺鏡（視角為0度），史賽克或狼牌動力系統(tǒng)及常規(guī)矯正術(shù)所用手術(shù)器械，聚丙烯網(wǎng)片（美國巴德有限公司）及膨脹止血海綿等止血材料。

1.3 手術(shù)方法

局麻患者用2%丁卡因液加等量鹽酸羥甲唑啉的混合液濕棉片或紗條置雙鼻腔頂、底、側(cè)壁進(jìn)行鼻腔表面麻醉，左右各3遍；全麻患者于全麻插管后用0.5%利多卡因加1‰鹽酸腎上腺素3滴做鼻中隔黏骨膜下切口處浸潤麻醉。

均選在左側(cè)鼻腔，鼻前庭皮膚與黏膜交界處的皮膚部位行“L”型切口。于鼻內(nèi)窺鏡下，用黏膜切開刀撬起切口邊緣，顯露出軟骨表面，用剝離子鈍性分離直至暴露整個偏曲部位，并分離對側(cè)，范圍和左側(cè)相同，插入鼻中隔撐開器，將偏曲的軟骨及骨切除并取出，取出的軟骨浸于生理鹽水中以備用，徹底矯正后，黏膜復(fù)位鋪平。

填放聚丙烯網(wǎng)片組中，448例患者依據(jù)切除的軟骨及骨的面積及黏膜瓣容積大小，將制作大小適宜的聚丙烯網(wǎng)片植入黏膜瓣中，注意將聚丙烯網(wǎng)片邊緣應(yīng)剪圓滑，放入黏膜瓣中不能卷曲折疊。回填鼻中隔軟骨組中，123例將取出的鼻中隔軟骨修整后回填。未填放材料組中，61例患者因經(jīng)費或擔(dān)心不良反應(yīng)等原因拒絕填放任何材料。

術(shù)畢，縫合切口2～3針。雙鼻腔填塞凡士林紗條或膨脹止血海綿等止血材料壓迫止血。術(shù)后48～72 h取出填塞物，6 d拆線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 10.0對結(jié)果進(jìn)行多因素方差分析。

2 結(jié)果

全部患者鼻中隔均獲矯正，隨訪6個月～3年，臨床癥狀明顯改善和痊愈。未填放任何材料患者有11例鼻中隔穿孔（包括單側(cè)穿孔和對穿），39例鼻中隔擺動，3例鼻中隔血腫；回填鼻中隔軟骨的病例有4例出現(xiàn)鼻中隔穿孔 （包括單側(cè)穿孔和對穿），9例出現(xiàn)鼻中隔輕微擺動，6例鼻中隔血腫；填放聚丙烯網(wǎng)片的病例，有1例鼻中隔單側(cè)穿孔，1例鼻中隔擺動，1例鼻中隔血腫。從以上結(jié)果可看出聚丙烯網(wǎng)片作為鼻中隔成形術(shù)中的人工填放材料可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

利用SPSS 10.0分析數(shù)據(jù)，將3組數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗， χ2＝10.16， P＜0.05， υ＝4， 填放聚丙烯網(wǎng)片組與回填鼻中隔軟骨組、未填放任何材料組相比較，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 3組鼻中隔偏曲患者術(shù)后常見并發(fā)癥的比較/例（%）

3 討論

1989年美國外科醫(yī)生Lichtenstein首先提出的無張力疝修補術(shù)的概念，即以人工合成材料修補腹壁缺損，被外科界認(rèn)為是無張力疝修補術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。聚丙烯網(wǎng)片是近來常用的一種人工合成網(wǎng)片，由于其可以刺激局部組織膠原纖維再生，形成致密粘連，產(chǎn)生堅韌的瘢痕，使缺損部位強度增加，從而達(dá)到修補目的［5］。

受聚丙烯網(wǎng)片在腹股溝疝修補術(shù)中具有增強術(shù)腔局部張力、加強厚壁等優(yōu)點的啟示，筆者所在科室從2005年起在征得患者及其家屬知情同意的情況下，在行鼻中隔成形術(shù)后術(shù)腔填放聚丙烯網(wǎng)片，術(shù)后隨訪6個月～3年，手術(shù)切口均為甲級愈合，局部無異物感和不適，切口無腫痛等不適，且所有患者未發(fā)現(xiàn)排異反應(yīng)，僅1例鼻中隔單側(cè)穿孔，1例鼻中隔擺動，1例鼻中隔血腫；回填鼻中隔軟骨的病例，有4例出現(xiàn)鼻中隔穿孔（包括單側(cè)穿孔和對穿），9例出現(xiàn)鼻中隔輕微擺動，6例鼻中隔血腫，患者均未訴不適；未填放任何材料組患者有11例鼻中隔穿孔（包括單側(cè)穿孔和對穿），39例鼻中隔擺動，3例鼻中隔血腫。

鼻中隔成形術(shù)的目的是解除由鼻中隔引起的鼻塞、頭痛和鼻出血等癥狀，但鼻中隔成形術(shù)最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是鼻中隔穿孔，其中鼻中隔骨性偏曲和棘突是最容易造成術(shù)中黏膜損傷和穿孔。由于術(shù)中切除鼻中隔軟骨的形狀不規(guī)則或為犁骨和篩骨垂直板性偏曲而不宜回填，為了避免患者術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔及黏膜瓣擺動等問題，故需尋找一種能替代鼻中隔軟骨的人工材料，人工材料的填放可避免過多的黏膜下切除鼻中隔軟骨或骨而帶來的鼻外形下塌的并發(fā)癥和鼻對抗外力損傷的能力，減少鼻中隔穿孔的發(fā)生，更符合鼻中隔的力學(xué)和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點［6］，聚丙烯網(wǎng)片是一種比較理想的替代材料，可最大限度地避免術(shù)后鼻中隔穿孔等并發(fā)癥和保護(hù)鼻中隔及鼻腔的生理功能。

聚丙烯網(wǎng)片在化學(xué)上和生物學(xué)上較穩(wěn)定，其強度柔軟較好，可受的壓強力為1.724 MPa，不易老化，極少有排異反應(yīng)，出現(xiàn)幾率約為 0.3%［7］。其與周圍組織的生物兼容性強。聚丙烯網(wǎng)片是高分子材料制造，縫合無張力，愈合牢固，有利于功能恢復(fù)，另外，聚丙烯網(wǎng)片為不可吸收材料，其具有較好的生物組織相容性，能促進(jìn)局部纖維細(xì)胞的內(nèi)生長，減少感染的發(fā)生；網(wǎng)片的每個空隙都大于10 μm，可使嗜中性粒細(xì)胞自由出入［8］，由于空隙大，不宜隱藏1 μm直徑的細(xì)菌，使其有較好的抗感染能力［9］，而且在組織內(nèi)源性纖維蛋白凝膠的作用下幾分鐘就可與組織粘合固定，網(wǎng)片相對粗糙的表面和相對寬大的空間增加了纖維母細(xì)胞反應(yīng)，促成大量成纖維細(xì)胞進(jìn)入網(wǎng)片，從而達(dá)到修復(fù)缺損的目的，以利于黏膜早期修復(fù)愈合，由于網(wǎng)片刺激周圍組織發(fā)生快速成纖維細(xì)胞反應(yīng)，降低術(shù)后穿孔幾率。

盡管聚丙烯網(wǎng)片有許多優(yōu)點，但本研究認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點：①必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)野皮膚黏膜有感染灶時，不宜手術(shù)；黏膜瓣內(nèi)嚴(yán)格無菌，不能有紗條纖維等異物殘留。②熟悉局部解剖，鼻中隔軟骨及骨偏曲部位矯正切除并取出后，術(shù)野暴露良好才能植入聚丙烯網(wǎng)片。③植入的聚丙烯網(wǎng)片不能打折，不留間隙，否則會引起鼻中隔黏膜皺褶卷曲，形成異物引起的新的鼻中隔偏曲。④盡管聚丙烯網(wǎng)片具有極好的組織相容性、抗感染性，但對機體畢竟是異物，因此主張圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素。

聚丙烯網(wǎng)片在鼻中隔成形術(shù)中的應(yīng)用可通過鼻阻力計的檢測對其術(shù)前及術(shù)后鼻腔生理功能進(jìn)行客觀評估，對此，有待臨床進(jìn)一步研究。

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