后路半椎體切除椎弓根螺釘內(nèi)固定治療兒童先天性脊柱側(cè)凸

王衍江，杜曉杰，林 虹，田志剛

（天津市兒童醫(yī)院骨科，天津300074）

半椎體畸形為兒童先天性脊柱側(cè)凸的常見病因，該病保守治療無效，且可造成脊柱側(cè)凸畸形進(jìn)行性加重，目前主張采用手術(shù)治療。半椎體切除可直接去除致畸因素，是比較理想的術(shù)式。2009-2011年，我院以后路半椎體切除加椎弓根螺釘內(nèi)固定治療半椎體畸形所致先天性脊柱側(cè)凸患者15例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，其中男6例，女9例，年齡2～6歲。均為完全分節(jié)型半椎體所致先天性脊柱側(cè)凸，其中胸椎11例，腰椎4例。所有患者術(shù)前均行站立位脊柱全長正側(cè)位X線、病變節(jié)段三維CT及MRI檢查，測量冠狀面Cobb角及后凸角度，明確半椎體形態(tài)、與周圍椎體關(guān)系及有無合并椎管內(nèi)畸形。所有患者術(shù)前均無神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，術(shù)前下肢肌電圖檢查均未見異常。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻下手術(shù)，患者俯臥于手術(shù)架上。以C形臂透視定位，以半椎體棘突為中心取后正中切口，剝離椎旁肌，顯露半椎體及臨近椎體的椎板及橫突。于半椎體臨近椎體定位，分別置入椎弓根螺釘。15例病例中，有2例僅行凸側(cè)椎弓根螺釘固定，其余13例均行雙側(cè)椎弓根螺釘固定。咬除半椎體的棘突、椎板、橫突，顯露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)及半椎體椎弓根。以腦棉保護(hù)好脊髓及神經(jīng)根，沿半椎體椎弓根外側(cè)壁進(jìn)入，逐漸切除半椎體。先刮除半椎體前外側(cè)松質(zhì)骨，再刮除內(nèi)后側(cè)松質(zhì)骨，刮除半椎體上下椎間盤及其相鄰椎體的軟骨終板，直至終板下松質(zhì)骨。半椎體凹側(cè)椎間盤切除較為困難，其極外部分可部分保留，在切除半椎體過程中，這部分椎間盤可起到鉸鏈作用，防止出現(xiàn)椎體側(cè)方移位。咬除上下相鄰椎體的部分椎板，以免加壓時對硬膜及脊髓造成壓迫。C形臂透視確認(rèn)半椎體切除完全。于椎弓根螺釘上安裝預(yù)彎成生理曲度的矯形棒，凸側(cè)逐漸加壓矯形，凹側(cè)適當(dāng)撐開，閉合半椎體切除后所留間隙。加壓過程中注意觀察硬膜有無皺褶，如出現(xiàn)皺褶應(yīng)立即停止加壓，咬除相鄰椎體椎板進(jìn)行減壓。行胸椎半椎體切除時肋骨頭會影響加壓，故需先將肋骨頭切除約3 cm。鎖緊螺釘，安裝橫向連接桿。術(shù)中麻醉師配合行喚醒試驗，確認(rèn)雙足活動良好。以切除的松質(zhì)骨行椎板、關(guān)節(jié)突、橫突間植骨。如骨量不足，可以同種異體骨植骨。放置傷口引流管1根，逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者平臥，軀干制動，整體翻身。24 h后拔除引流管，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后2周佩戴支具下床活動，傷口愈合后繼續(xù)佩戴支具6個月。

2 結(jié)果

手術(shù)時間120～260min，平均230min。術(shù)中出血量100～450mL，平均300mL。術(shù)后1周拍攝脊柱全長正側(cè)位X線片，測量冠狀面Cobb角及后凸角。所有患者均得到隨訪，隨訪時間12～25個月，平均17個月。脊柱冠狀面平均Cobb角由術(shù)前47.5°矯正至16.1°，矢狀面平均后凸角由術(shù)前31°矯正至12.7°。末次隨訪矯正效果無丟失。所有患者植骨融合良好，均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥，內(nèi)固定無斷裂、松動（圖 1、2）。

3 討論

半椎體為椎體側(cè)方發(fā)育障礙所致畸形，表現(xiàn)為凹側(cè)與凸側(cè)的椎體生長不平衡，缺失一側(cè)椎弓根及部分椎體。Holte[1]將半椎體畸形分為3類：部分分節(jié)型、非分節(jié)部分封閉型及完全分節(jié)非封閉型。其中完全分節(jié)非封閉型半椎體有著完整的生長終板結(jié)構(gòu)，具備正常的生長能力，致畸潛力最為突出，在生長活躍期尤為如此。隨著椎體兩側(cè)不平衡的加重，其頭端與尾端出現(xiàn)脊柱代償性側(cè)凸。隨生長發(fā)育，代償性側(cè)凸將會逐漸進(jìn)展為僵硬的結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，畸形逐漸加重。對于此類患者，矯形支具等保守治療無效，早期的手術(shù)介入十分必要。一般認(rèn)為，手術(shù)時間越早，小兒脊柱柔韌性越好，融合固定范圍越小，矯正效果越好[2]。Lazar[3]認(rèn)為3歲前手術(shù)效果較好。

半椎體所致先天性脊柱側(cè)凸的早期手術(shù)方式包括原位融合、凸側(cè)椎體骨骺阻滯術(shù)、重建性截骨與內(nèi)固定術(shù)、非融合性器械矯形等[4]。上述術(shù)式雖可延緩側(cè)凸畸形的進(jìn)一步發(fā)展，但對側(cè)凸本身的矯形效果有限，遠(yuǎn)期療效難以預(yù)料，并不能從根本上解決問題，因此近年來在臨床實踐中已很少應(yīng)用。半椎體切除術(shù)在1928年即被Royle所報道，但囿于當(dāng)時的技術(shù)條件，手術(shù)并發(fā)癥較多，一直以來并沒有得到推廣。1979年Leatherman與Dickson對該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，應(yīng)用前后路分期半椎體切除治療先天性脊柱側(cè)凸，和傳統(tǒng)的原位融合與支具矯形相比，該術(shù)式直接去除了致畸因素，即時矯正畸形，并可有效防止畸形的進(jìn)一步發(fā)展，療效優(yōu)于前者。此后，半椎體切除術(shù)逐漸被廣泛接受，近年來取得了飛速發(fā)展，目前較為成熟的半椎體切除術(shù)式包括前后路聯(lián)合半椎體切除、后路半椎體切除術(shù)。前后路聯(lián)合半椎體切除為半椎體切除術(shù)早期常采用的術(shù)式，該術(shù)式對半椎體切除徹底，矯形效果好，療效滿意，但也存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、操作繁瑣等問題，且患者翻身變換入路時可能損傷脊髓。與前后路聯(lián)合半椎體切除術(shù)相比，后路半椎體切除術(shù)手術(shù)入路單一，可同時完成矯形及植骨，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了開胸手術(shù)創(chuàng)傷及其引發(fā)的并發(fā)癥。另外，后路半椎體切除可以充分暴露椎體、脊髓及神經(jīng)根，通過半椎體側(cè)方椎弓根進(jìn)入半椎體并將之切除。Nukamura[5]指出半椎體的椎弓根較正常椎弓根粗，故經(jīng)椎弓根刮除半椎體較為安全。且由于脊髓多偏向于半椎體凹側(cè)，故切除中極少損傷到脊髓，手術(shù)操作相對安全。其不利的一面在于手術(shù)時出血較多，尤其在切除椎體后壁時硬膜外靜脈叢出血止血較困難。

半椎體切除雖可獲得即時矯形，但為了長久保持矯形效果，阻止畸形進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)植骨融合，防止假關(guān)節(jié)生成，必須依賴堅強的內(nèi)固定。張學(xué)軍等[6]比較了單純半椎體切除及切除后加壓固定兩種術(shù)式，認(rèn)為后者矯正效果明顯好于前者，當(dāng)時其所使用的為Apofix椎板鉤類內(nèi)固定器械。隨著內(nèi)固定器材的改進(jìn)，目前認(rèn)為，相較于椎板鉤等傳統(tǒng)的內(nèi)固定器械，椎弓根螺釘可對脊椎形成三柱固定，是目前公認(rèn)的最為有效，最為堅固的固定方式。Wild[7]認(rèn)為1歲之后兒童椎體的形態(tài)已經(jīng)基本固定，接受椎弓根螺釘固定比較安全，不會影響椎管發(fā)育造成狹窄。需要注意的是，兒童椎弓根直徑細(xì)小，骨質(zhì)柔軟，術(shù)中凸側(cè)加壓時因張力較高，椎弓根螺釘可能對椎弓根造成切割。術(shù)后兒童難以配合制動，也可能造成內(nèi)固定松動。Ruf等[8]報道一組28例半椎體畸形患者，均行后路半椎體切除，以椎弓根螺釘短節(jié)段固定，經(jīng)過隨訪，有2例出現(xiàn)了椎弓根骨折，其余均獲得滿意效果。

術(shù)中椎體固定及融合范圍須根據(jù)側(cè)凸畸形及代償彎程度而定。考慮到患兒處于生長發(fā)育期，為減少對正常椎體發(fā)育的影響，單純半椎體所致的先天性脊柱側(cè)后凸不一定都需要長節(jié)段內(nèi)固定，如側(cè)后凸畸形不嚴(yán)重，代償彎為非結(jié)構(gòu)性，可考慮采用短節(jié)段內(nèi)固定[9]。本組患者固定節(jié)段較短，僅固定半椎體上下各2個椎體，術(shù)后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)畸形加重。仉建國等[10]認(rèn)為，對于側(cè)凸大于50°、后凸大于40°的病例，因代償彎僵硬，閉合半椎體切除后間隙所需加壓力增大，雙節(jié)段固定后出現(xiàn)椎弓根切割或骨折可能性增大，故應(yīng)延長融合范圍，融合側(cè)凸及后凸弧內(nèi)椎體。

目前該術(shù)式在某些方面尚有爭議。比如術(shù)中矯形問題，劉祖德等[11]認(rèn)為，除了凸側(cè)加壓短縮外，尚需凹側(cè)撐開固定。而有些學(xué)者[12-13]認(rèn)為，后路矯形時僅需在凸側(cè)加壓，盡量避免在凹側(cè)撐開，以避免可能造成的對脊髓、神經(jīng)根的牽拉。本組病例中，僅有2例行凸側(cè)椎弓根螺釘固定并加壓，其余13例均行雙側(cè)椎弓根螺釘固定，且均行凸側(cè)加壓凹側(cè)撐開，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷情況。此外關(guān)于植骨融合的部位，目前學(xué)界對于須在椎板間、關(guān)節(jié)突間植骨沒有異議，但半椎體切除后遺留的間隙內(nèi)是否需要植骨尚有爭議。周學(xué)忠等[14]認(rèn)為不應(yīng)植骨，因為植骨塊不穩(wěn)定有可能傷及脊髓。蔡奇勛等[15]認(rèn)為為了保證脊柱穩(wěn)定性，必須在該間隙填充自體骨植骨。為防止植骨對脊髓可能造成的損害，可以明膠海綿或鈦網(wǎng)對脊髓進(jìn)行保護(hù)。對于這些問題，尚需作進(jìn)一步的研究。

[1]HolteDC,Winter RB,Lonstein JE,etal.Excision ofhemivertebrae and wedge resection in the treatment of congenital scoliosis[J].J Bone JointSurg(Am),1995,77（2）:159

[2]王巖，張永剛，張雪松，等.后路半椎體切除短節(jié)段經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療小兒先天性脊柱側(cè)凸[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（3）:196

[3]Lazar RD,Hall JE.Simultaneousanterior and posteriorhemivertebraexcision[J].Clin Orthop,1999（364）:76

[4]張亮，陳統(tǒng)一.半椎體畸形的診治[J].國際骨科學(xué)雜志，2007，19（28）:10

[5]Nakamura H,Matsuda H,Konishi S,etal.Single-stage excision of hemivertebrae via the posterior approach aIone for congenital spine deformity follow-up period longer than ten years[J].Spine,2002,27（1）:110

[6]張學(xué)軍，于鳳章，馬巍，等.小兒半椎體畸形的外科治療探討[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（11）:667

[7]Wild A,Jager M,Koch H,etal.Treatmentof congenital scoliosis in an 8-month-old child[J].Arch Orthop Trauma Surg,2002,122（7）:418

[8]RufM,Harms J.Posteriorhemivertebra resection with transpedicular instrumentation：early correction in children aged 1 to 6 years[J]. Spine,2003,28（18）:2132

[9]張宏其，劉少華，郭超峰，等.后路半椎體切除短節(jié)段內(nèi)固定融合治療青少年完全分節(jié)型半椎體脊柱畸形[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（7）:517

[10]仉建國，邱貴興，于斌，等.后路半椎體切除術(shù)治療先天性脊柱側(cè)后凸的初步結(jié)果[J].中華骨科雜志，2006，26（3）:156

[11]劉祖德，賈連順，袁文.經(jīng)后路一次切除半椎體治療先天脊柱畸形[J].脊柱外科雜志，2003，1（3）:137

[12]詹世強，王義生，馬元琛，等.后路半椎體切除器械矯正內(nèi)固定治療先天性脊柱側(cè)凸[J].中國矯形外科雜志，2009，17（3）：168

[13]樓肅亮，鄭杰，楊永宏，等.后路半椎體切除內(nèi)固定治療先天性脊柱側(cè)凸[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（5）:435

[14]周學(xué)忠，陳學(xué)明，王萬明.后路半椎體切除內(nèi)固定矯治先天性脊柱側(cè)后凸[J].實用骨科雜志，2009，15（4）:248

[15]蔡奇遜，張菁，王曉林.半椎體切除術(shù)治療先天性脊柱側(cè)凸[J].臨床兒科雜志，2002，20（7）:418