高英杰,董改英
(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)
鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌,存在于自然界,屬于條件致病菌。該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌,引起呼吸道感染,也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的比例在不斷增加,國內(nèi)耐碳青霉烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)展很快,鮑曼不動(dòng)桿菌被比作“革蘭陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”[1]。因此,監(jiān)測(cè)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況,對(duì)有效治療和控制感染有重要意義。為此對(duì)本院2011年分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的感染分布和耐藥性進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 菌株來源 2011年1—12月臨床科室送檢的血液、痰液、尿液等標(biāo)本分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌。同一患者多次分離到的菌株不重復(fù)計(jì)入。
1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 所有標(biāo)本培養(yǎng)分離按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作。細(xì)菌鑒定采用Mocroscan Autoscan4微生物分析儀。藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果解釋參照CLSI進(jìn)行。
2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況 從各類標(biāo)本中共檢出397株鮑曼不動(dòng)桿菌,占年檢出細(xì)菌總株數(shù)(4 294株)的9.25%,其中CR-AB(耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌)206株,全部耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌11株,分別占年檢出細(xì)菌總株數(shù)的4.80%和0.26%。
2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌科室分布及構(gòu)成比 397株鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布廣泛,其中以重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、急癥科及針灸科為主,詳見表1。
表1 鮑曼不動(dòng)桿菌科室分布及構(gòu)成比
2.3 藥敏結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果,見表2。
表2 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率
3.1 鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力,易造成克隆播散。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染和皮膚軟組織感染等。鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部,是醫(yī)院獲得性肺炎,尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)重要的致病菌。2010年CHINET監(jiān)測(cè)提示,不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的19.4%,其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%,位居腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的第一位,分離率為7.2%,占血流感染革蘭陰性菌的3.9%,傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%,尿液分離革蘭陰性菌的2.7%。不動(dòng)桿菌占腹腔感染分離菌的4.2%。鮑曼不動(dòng)桿菌近年的感染持續(xù)增多,尤其是MDR-AB(多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)、PDR-AB(泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)、CR-AB(耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌)的出現(xiàn)和流行給臨床治療帶來很大困難。本研究共檢出鮑曼不動(dòng)桿菌397株,其中CR-AB 206株,全部耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌11株,值得警惕。
3.2 鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等[2]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見于危重患者,常伴有其他細(xì)菌和(或)真菌的感染?;颊卟∷缆矢?,但目前缺乏其歸因病死率的大規(guī)模臨床研究。本次回顧性分析中,標(biāo)本分布以ICU為主,分離率為22.42%,其次為針灸科和急癥科,主要與這些科室患者原發(fā)病病情嚴(yán)重、長(zhǎng)期臥床、大量使用抗菌藥物、氣管切開和動(dòng)靜脈內(nèi)置留導(dǎo)管等有關(guān)。另有報(bào)道顯示,氣管切開時(shí)間越長(zhǎng),感染的機(jī)會(huì)越大[3]。
3.3 本次回顧性分析顯示,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)幾大類常用的抗菌藥物都有較高的耐藥性,其中對(duì)阿米卡星和奈替米星耐藥率較低,對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均在40%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。國外研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素E的敏感性最高。我國缺乏鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),有研究提示其耐藥率最低,為10.8%[4],其次是頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素。2010年中國CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%、米諾環(huán)素為31.2%,其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素和環(huán)丙沙星等耐藥率均在50%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性存在地區(qū)和醫(yī)院差異,臨床醫(yī)生應(yīng)了解當(dāng)?shù)赜绕涫撬卺t(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。
鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有[5]:①產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶a.β-內(nèi)酰胺酶 最主要的是D組的OXA-23酶,部分菌株還攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(AmpC)和B類的金屬β-內(nèi)酰胺酶;b.氨基糖苷類修飾酶 由于各種修飾酶的底物不同,可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥;②藥物作用靶位改變:拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥,armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致幾乎所有氨基糖苷類抗生素耐藥;③藥物到達(dá)作用靶位量的減少,包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示,其富含外排泵基因,外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。
本次分析中,哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率4個(gè)季度分別為 60.87%、55.84%、42.42% 和 48.74%,均低于哌拉西林的 82.61%、67.53%、47.73% 和 50.42%,這與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能對(duì)β-內(nèi)酰胺酶和青霉素結(jié)合蛋白有較強(qiáng)的作用有關(guān)。但由于臨床對(duì)此類抗菌藥物的廣泛使用,使得耐藥率也處在一個(gè)較高的水平,應(yīng)引起重視。有文獻(xiàn)報(bào)道,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率較低[6],往往成為院內(nèi)感染的主要治療手段,但隨著該類藥物的廣泛應(yīng)用,本次回顧性分析中,亞胺培南和美羅培南的耐藥率均已接近或超過50%,甚至在2011年第一季度達(dá)到72.46%,其耐藥機(jī)制可能與產(chǎn)碳青霉烯酶的金屬鎂和OXA酶及膜耐藥有關(guān)。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[7],碳青霉烯類抗生素的用藥密度與非發(fā)酵革蘭陰性菌的耐藥率的變化呈正相關(guān),合理控制用藥密度可使耐藥率減緩或下降。PK/PD研究顯示,對(duì)于一些敏感性下降的菌株(MIC 4~16 mg/L),通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間(如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至2~3 h),可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間(T>MIC)延長(zhǎng),對(duì)部分感染病例有效,但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究。國內(nèi)專家指出[5],對(duì)于非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。對(duì)MDRAB(多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)感染可根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素,可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等;對(duì)XDRAB(廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)感染,常采用以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑、多黏菌素E及替加環(huán)素為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案,甚至采用含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)+多西環(huán)素+碳青霉烯類抗生素、亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等三藥聯(lián)合方案。對(duì)于PDRAB(泛耐型鮑曼不動(dòng)桿菌)感染常需通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn),篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。本次調(diào)查中,阿米卡星和奈替米星的耐藥率均較低,可能與臨床使用較少有關(guān)。
3.4 本院發(fā)揮中醫(yī)特色,在抗菌藥物治療無效時(shí)予含有半夏、膽南星的中藥湯劑清肺化頑痰、活血通絡(luò)、調(diào)理脾胃,同時(shí)輔以連續(xù)纖維支氣管鏡輔助痰液引流,并每日多次口腔護(hù)理、翻身拍背等物理療法,于今年成功治愈1名泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者,顯示了中醫(yī)中藥在治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。
鮑曼不動(dòng)桿菌近年來已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌,耐藥率逐步上升。為減少該菌在醫(yī)院感染的發(fā)生及多重耐藥菌的出現(xiàn),應(yīng)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的連續(xù)監(jiān)測(cè),明確其耐藥情況和耐藥機(jī)制。治療時(shí)不宜將常用抗菌藥物再作為經(jīng)驗(yàn)用藥,而應(yīng)根據(jù)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則,以感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)等綜合因素選擇抗菌藥物。選擇藥物的主要原則有:①根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物;②聯(lián)合用藥,特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥;③通常需用較大劑量;④療程常需較長(zhǎng);⑤根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物,并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案;⑥肝、腎功能異常者和老年人,抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況做適當(dāng)調(diào)整;⑦混合感染比例高,常需結(jié)合臨床考慮覆蓋其他感染菌的藥物;⑧常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。同時(shí)避免長(zhǎng)期大量使用同一類抗菌藥物,才能更有效地控制該菌所致的各種感染。
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