應(yīng)用FACT- L量表評價復(fù)方苦參注射液用于老年非小細胞肺癌患者的臨床療效*

李義慧，楊俊泉，張愛靜，王建華，趙 凱，王洪娟

(河北聯(lián)合大學附屬唐山市人民醫(yī)院，唐山 063000)

在我國，80%以上的腫瘤患者就診時已屬晚期，失去手術(shù)機會，放療和化療成為主要治療手段。放化療雖然可以縮小腫塊，緩解癥狀，延長生存時間，但也因其毒副作用而降低了患者的生存質(zhì)量。對于老年患者來說對不良反應(yīng)的耐受性更差，所以，開發(fā)減輕放化療不良反應(yīng)的藥物，對提高放化療患者的生存質(zhì)量有重要意義。以往放化療治療效果的評價多采用有效率、生存時間、生存率等客觀指標進行量的分析，往往忽視了患者自身的感受。近些年，隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學向生物、心理、社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，生存質(zhì)量在腫瘤學領(lǐng)域的研究越來越受到重視，生存質(zhì)量評估已成為國際腫瘤學界公認的腫瘤臨床治療終點目標之一［1］。生存質(zhì)量也是對患者進行整體狀況評估、預(yù)后、預(yù)測、療效評價的必要參考指標［2，3］。隨著中醫(yī)中藥的發(fā)展與應(yīng)用，為晚期惡性腫瘤患者的治療提供了更多機會，不僅能減少放化療毒副作用，同時也能延長患者的生存期，提高生存質(zhì)量。復(fù)方苦參注射液具有改善患者生存質(zhì)量的作用。為進一步觀察復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療改善老年晚期非小細胞肺癌患者生存質(zhì)量的臨床療效，本院應(yīng)用化療聯(lián)合復(fù)方苦參注射液(巖舒注射液)治療老年晚期非小細胞肺癌35例，并設(shè)單純化療33例，進行對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2010年6月—2012年3月本院收治的晚期非小細胞肺癌患者68例，經(jīng)病理或細胞學檢查證實為非小細胞肺癌，臨床分期為ⅢB～Ⅳ期。

1.1.1 入選標準 ①Karnofsky評分 ＞70分;②心電圖正常;③丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，數(shù)值均小于正常值上限的2.5倍;④總膽紅素(TB)、肌酐(Cr)正常;⑤全血細胞分析白細胞計數(shù)＞4.0×109/L;⑥血紅蛋白 ＞90 g/L，血小板計數(shù) ＞100×109/L;⑦自愿加入研究者。68例患者隨機分為兩組，觀察組35例，男18例，女17例，年齡65～74歲，中位年齡68歲;對照組33例，男13例，女20例，年齡66～75歲，中位年齡69歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.1.2 排除標準 ①伴有嚴重的并發(fā)癥;②伴有系統(tǒng)嚴重疾病需要?？浦委?③患有精神系統(tǒng)疾病;④并發(fā)肺結(jié)核及其他感染性疾病;⑤依從性差;⑥文盲。

1.1.3 剔除標準 出現(xiàn)以下情況之一者退出觀察:①治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)疾病或病情急劇惡化需采取緊急處理措施;②因病情需要暫停化療和(或)轉(zhuǎn)做其他治療，連續(xù)化療未完成4個療程;③因各種原因未完成量表填寫。

1.2 方法 觀察組行吉西他濱單藥方案化療。具體方案為:于第1、8、15日給予吉西他濱(GEM)1 000 mg/m2。并給予托烷司瓊2 mg 2次/d，每28 d為1周期，共化療4個周期。同時應(yīng)用復(fù)方苦參注射液，在患者化療的4個周期，每周期化療開始同時予復(fù)方苦參注射液20 ml加入氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d，連用7 d;對照組不加用復(fù)方苦參注射液治療，其他處理兩組相同。兩組化療時常規(guī)止吐處理。

1.3 評價標準 ①療效評價:根據(jù)RECIST標準，評價近期療效，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)。②生存質(zhì)量評價:采用FACT－L量表進行生存質(zhì)量評價。FACT－L量表由所有癌癥病人均能使用的共性模塊(即27個條目的癌癥治療功能評價一般量表，F(xiàn)ACT－G)和僅肺癌病人使用的特異模塊(即9個條目的肺癌附加關(guān)注部分)兩部分構(gòu)成。

1.4 計分方法 調(diào)查者以醫(yī)生的身份出現(xiàn)，做簡單的解釋和說明后將量表發(fā)給患者填寫，等待其完成后收回，檢查有無漏項。對每個調(diào)查對象在第1周期前1日進行一次測定，每化療1周期結(jié)束后第28日再進行下一次測定。FACT－L測定量表共分為5個領(lǐng)域36個條目，即:日?；顒?7條)、社交/家庭生活(7條)、情緒(6條)、活動能力(7條)和附加的其他因素(9條)。其中，每個部分的條目均采用五級評分法，即:一點也不、有一點點、有幾分、頗有一些、非常多五個等級，評分時正向條目直接計0～4分，逆向條目則反向計分，即填寫第一個等級者計4分、填寫第二個等級者計3分，依次類推。將各個領(lǐng)域所包括的條目得分相加即可得到該領(lǐng)域的得分，各領(lǐng)域的得分相加得到總量表的得分。初始分(raw score，RS)計算:將各領(lǐng)域所包括的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)，得到該領(lǐng)域的初始分。標準分(standard score，SS)計算:為使各領(lǐng)域得分能相互比較，采用線性變換方法將RS轉(zhuǎn)化為0～100內(nèi)取值的SS得分。對功能子量表:SS=［1－(RS－1)/R］×100(R為各領(lǐng)域或條目的得分全距)，得分高表示功能或者健康水平好。對癥狀/單項和整體健康狀況/生存質(zhì)量:SS=［(RS－1)/R］×100，得分高表示有較嚴重的癥狀和問題。在治療前對患者進行基線評價，之后每個治療周期結(jié)束時進行評價，連續(xù)進行4個治療周期的評價。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。組間比較采用t檢驗，計量資料組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療4個周期近期療效 兩組近期療效差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效比較 例(%)

2.2 生存質(zhì)量改善情況 本研究表明:治療4個周期后觀察組的日常活動、情緒、活動能力及其他因素(肺癌附加關(guān)注)比治療前評分增加(P＜0.05)，而對照組的只有日常活動、情緒及其他因素(肺癌附加關(guān)注)評分較治療前有所改善，具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。觀察組的日?；顒?、情緒、活動能力、其他因素(肺癌附加關(guān)注)評分增加幅度大，其差值與對照組治療后差值比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組總分均較治療前有所增加，觀察組的增幅更大。見表2。

表2 老年NSCLC患者治療前后生存質(zhì)量和癥狀評分的變化(±s)

表2 老年NSCLC患者治療前后生存質(zhì)量和癥狀評分的變化(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組差值比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時間日常活動 社交/家庭生活 情緒 活動能力 其他因素(肺癌附加關(guān)注)總分觀察組 35 治療前 19.86 ±3.11 16.84 ±4.26 14.49 ±3.86 13.69 ±3.77 23.81 ±4.95 95.68 ±18.67治療后 25.76 ±4.14* 15.38 ±3.91 19.73 ±3.19* 19.83 ±2.96* 30.09 ±8.74* 129.89 ±21.36*差值 6.2 ±3.13△ －1.46 ±3.79 5.18 ±4.82△ 6.19 ±1.93△ 6.92 ±4.41△ 35.02 ±19.72△對照組 33 治療前 18.12 ±3.78 17.91 ±5.01 15.45 ±3.01 14.21 ±4.12 24.96 ±5.76 92.75 ±23.64治療后 11.38 ±2.25* 16.19 ±4.16 17.58 ±4.56* 16.75 ±3.04 27.84 ±3.41* 95.98 ±17.93差值 －6.75 ±4.13 －1.73 ±2.41 2.13 ±3.96 2.36 ±4.72 1.90 ±4.95 3.81 ±15.73

3 討論

中醫(yī)治療腫瘤是多因素的綜合作用，與西醫(yī)相比，其縮小腫瘤的作用弱于放化療，但不良反應(yīng)小，能夠較好地改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量和延長生存時間。扶正培本中藥既可以減輕化療毒性和不良反應(yīng)癥狀，促進骨髓造血功能，對細胞免疫、體液免疫有一定的增強作用，也可拮抗化療藥物引起的免疫抑制作用，清除自由基，增強肌體的免疫系統(tǒng)功能，抑制癌細胞生長。

復(fù)方苦參注射液主要組分為苦參、白土茯苓、山慈菇、五靈脂、何首烏等?？鄥⑶鍩嵩餄?，白土茯苓清熱解毒，復(fù)方苦參注射液在配合化療藥物應(yīng)用治療惡性腫瘤時，可緩解和減輕化療藥物的熱毒之性，從而有效減輕化療藥物的不良反應(yīng)。有研究表明［4－6］，復(fù)方苦參注射液能直接殺傷腫瘤細胞，誘導腫瘤細胞分化和促凋亡，抗腫瘤浸潤和遠處轉(zhuǎn)移;抑制腫瘤新生血管內(nèi)皮細胞增殖，減輕致腫瘤炎癥和抑制腫瘤耐藥性，減低放化療不良反應(yīng)，增強腫瘤宿主免疫功能;還具有止痛、升白細胞、增加體重和止血等作用。其最主要的抗癌機制是:①直接作用靶DNA抗腫瘤，抑制cyclinE/CDK2的活性，端粒酶的活性受抑制，使癌基因C－myc的表達受到抑制，N－ras和p53基因活性增強，細胞因子Bcl－2基因及產(chǎn)物降低等導致癌細胞凋亡［7］。②抑制腫瘤細胞的增殖活性，使G0－G1期細胞比例明顯增高，S期的比例降低，抑制部分腫瘤細胞進入S期。③對B淋巴細胞、T淋巴細胞和巨噬細胞的免疫功能有增強作用，保護骨髓和肝腎功能［8］。亦有研究表明復(fù)方苦參注射液可明顯改善化療引起的惡心、嘔吐、骨髓抑制等癥狀［9］。給予接受治療的晚期非小細胞肺癌患者，復(fù)方苦參注射液可以保護和增強患者免疫功能，從而有助于肌體的抗腫瘤能力，改善生存質(zhì)量［10］。

世界衛(wèi)生組織對生存質(zhì)量(quality of life，QOL)的定義為:不同文化和價值體系中的個體對他們的目標、期望、標準以及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀況的體驗。根據(jù)這一概念可對生存質(zhì)量的理解達成一個基本共識:生存質(zhì)量是一個多維的概念，包括身體機能、心理功能、社會功能等;是主觀的評價指標，應(yīng)由被測者自己評價;是有文化依賴的，必須建立在一定的文化價值體系下。其是包括患者一般健康狀況(生理狀況、日常生活能力、各種軀體不適)、心理狀況、社會生活狀態(tài)對生活滿意程度的綜合指標，成為近年醫(yī)學領(lǐng)域頗受重視的課題［11］。隨著社會老齡化進程加快，老年人所占比例越來越高。肺癌患者在診斷時的中位年齡是68歲左右，被認為是一種老年?。?2］。人們對于生存質(zhì)量的要求越來越高，這就要求學術(shù)界對老年人生存質(zhì)量進行更廣泛深入的研究。在生存質(zhì)量評估中，量表是進行生存質(zhì)量評價的標準工具。老年人生存質(zhì)量測量工具要冗繁適宜，冗繁度直接影響研究對象回答問卷的質(zhì)量。因此，在對老年群體進行生存質(zhì)量測量量表的制定時，量表條目語句應(yīng)簡單易懂，描述清晰，條目不應(yīng)該太過復(fù)雜，否則會影響老年人的應(yīng)答率和應(yīng)答質(zhì)量，不利于調(diào)查研究的開展。目前已有百余種生存質(zhì)量量表應(yīng)用于臨床，各量表均有其特點及評估側(cè)重點。FACT是由美國芝加哥 Rush－Presbyterian－St Luke醫(yī)學中心的Cella等研制出的癌癥治療功能評價系統(tǒng)(FACT)［13］。癌癥治療功能評價肺癌量表(FACT－L)系統(tǒng)是由一個測量癌癥病人生存質(zhì)量共性部分的一般量表(共性模塊)FACT－G和一些特定肺癌附加模塊構(gòu)成的量表群。其中，F(xiàn)ACT－L(V4.0)由FACT－G的27個條目和肺癌附加模塊的9個條目構(gòu)成，專門用于肺癌患者的生存質(zhì)量測定。全表采用自評的方式填寫。FACT－L是一份在臨床上應(yīng)用廣泛且簡便易行的量表，能較全面和精確地評價晚期肺癌患者的生存質(zhì)量，共有9個項目側(cè)重評價肺癌相關(guān)癥狀對生存質(zhì)量的影響。其最大限度地覆蓋了肺癌的相關(guān)癥狀，對肺癌患者的行為狀態(tài)的評測更加敏感，但是未涉及與治療相關(guān)的癥狀，仍需要進一步的完善。其內(nèi)容及所屬條目反映了WHO關(guān)于生存質(zhì)量的涵義。

本臨床試驗通過應(yīng)用FACT－L量表對68例老年晚期非小細胞肺癌進行生存質(zhì)量的綜合評估，更加全方位、準確地評估了復(fù)方苦參注射液改善老年晚期非小細胞肺癌患者生存質(zhì)量的量化研究。本試驗研究中，老年晚期非小細胞肺癌患者經(jīng)過輸注復(fù)方苦參注射液聯(lián)合化療后日常活動、情緒及活動能力及其他因素(肺癌附加關(guān)注)比治療前評分增加(P＜0.05)，社交/家庭生活評分較治療前有所下降。而對照組的只有日?；顒?、情緒及其他因素(肺癌附加關(guān)注)評分較治療前有所改善，具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。而且，觀察組的日常活動、情緒、活動能力、其他因素(肺癌附加關(guān)注)評分增加幅度大，其差值與對照組治療后差值比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組總分均較治療前有所增加，觀察組的增幅更大。這提示通過化療及輸注復(fù)方苦參注射液能夠使患者的生存質(zhì)量明顯提高，患者日?；顒?、情緒、自身功能狀態(tài)較前明顯改善。嘔吐和脫發(fā)而感到煩惱的評分均值有所升高，考慮與化療后消化道不良反應(yīng)增加有關(guān)?？人?、氣短、胸悶、疼痛癥狀會隨著化療后腫瘤瘤體的縮小及復(fù)方苦參注射液的增免、止痛的作用使評分均值下降，提示輸注復(fù)方苦參注射液的患者疼痛的癥狀較未輸注者明顯好轉(zhuǎn)。

本研究的兩組間近期療效比較差異無統(tǒng)計學意義。提示疾病控制、生存質(zhì)量改善可能是影響預(yù)后的有利因素。療效達到病情長期穩(wěn)定的患者與病灶緩解的患者同樣可以從改善生存質(zhì)量、延長生存上獲益。癥狀好轉(zhuǎn)、生存質(zhì)量改善可能對患者延長生存有一定價值，量化研究肺癌患者生存質(zhì)量與評價療效、研究生存期變化同樣具有重要而深遠的意義。復(fù)方苦參注射液能夠進一步改善老年晚期非小細胞肺癌患者的癥狀和近期的生存質(zhì)量，其遠期的生存質(zhì)量的評價有待進一步研究。

1 喬潔.癌癥患者生活質(zhì)量的研究進展.上海護理，2007，7(3):59

2 Johnson JR，Temple R.Food and Drug Administration requirements for approval of new anticancer drugs.Cancer Treat Rep，1985，69(10):1155

3 Montazeri A，Gillis CR，McEwen J.Quality of life in patients with lung cancer:a review of literature from 1970 to1995.Chest，1998，113(2):467

4 張鳴杰，黃建.苦參堿類抗腫瘤作用機制研究的新進展.中國中藥雜志，2004，29(2):115

5 田娟，王維皓，高慧敏，等.HPLC測定復(fù)方苦參注射液中苦參堿、槐定堿和氧化苦參堿的含量.中國中藥雜志，2007，32(2):222

6 代志軍，高潔，仵文英，等.復(fù)方苦參注射液對胃癌SGC－7901細胞侵襲轉(zhuǎn)移能力的影響.中藥材，2007，30(7):815

7 章永紅，金樹文.補肝軟堅湯抗癌增效作用的臨床觀察.湖北中醫(yī)雜志，1998，20(1):21

8 許進秀，陳澤濤.巖舒注射液治療腫瘤研究進展.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(10):94

9 馬玲娣，張彥，文世宏，等.苦參堿對TIM2轉(zhuǎn)基因小鼠肝癌細胞的作用研究.中國中藥雜志，2008，33(10):1175

10 賈毅敏，李銅鈴，咼臨松，等.鞣酸苦參堿分散片在人體內(nèi)的生物等效性.華西藥學雜志，2008，23(3):303

11 林麗珠，鄭心婷.肺癌的生存質(zhì)量評價.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13(6):514

12 Hensing T A.Clinical evaluation and staging of patients who have lung cancer.Hematol Oncol Clin North Am，2005，19(2):219

13 Cella D F，Tulsky D S，Gray G，et al.The Functional Assessment of Cancer Therapy scale:development and validation of the generalmeasure.JClin Oncol，1993，11(3):570