破裂椎動脈夾層動脈瘤早期介入栓塞治療

許 璟，李 吻，陳賢誼，蔣定堯，張建民

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

椎動脈夾層動脈瘤臨床主要表現(xiàn)為腦缺血和出血，而破裂出血的椎動脈夾層動脈瘤再出血率較高。因此，該病有較高的致殘率和死亡率［1］，應盡早治療。目前治療椎動脈夾層動脈瘤的首選方法是介入栓塞治療［2］，與開顱孤立加搭橋手術(shù)比較，介入手術(shù)避免了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了手術(shù)復雜步驟和時間，減少了顱神經(jīng)和血管損傷;同時，介入手術(shù)可以保留雙側(cè)椎動脈供血，使得術(shù)后并發(fā)癥大大減少。但是，對于具體介入栓塞治療方法和手術(shù)時機目前尚存爭議。為此，作者回顧分析了22例破裂椎動脈夾層動脈瘤患者實施早期介入栓塞治療的方法及療效，以探討破裂椎動脈夾層動脈瘤的介入手術(shù)方式和時機。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2011年3月在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科行血管內(nèi)治療的破裂椎動脈夾層動脈瘤共22例，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐和意識障礙，經(jīng)頭顱CT和腰穿證實出血，并經(jīng)全腦血管造影證實為椎動脈夾層動脈瘤。本組22例患者中男14例，女8例，年齡32～69歲，平均46歲;根據(jù)Hunt-Hess分級:I級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級3例，Ⅳ級5例;其中，10例既往有高血壓史，5例有吸煙史，3例有糖尿病史。發(fā)病時間:＜3 d的17例，≥3 d的5例?；颊呔蓄^顱CT和CTA檢查，然后行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。DSA顯示:15例呈不規(guī)則瘤樣擴張，3例呈節(jié)段性動脈腔不規(guī)則狹窄，2例呈玫瑰花結(jié)樣，另2例分別呈珠線征和雙腔征。根據(jù)病變部位與同側(cè)小腦后下動脈(PICA)的關(guān)系:PICA前型5例，PICA型3例，PICA后型14例。

1.2 藥物和材料 抗凝藥物硫酸氫氯吡格雷片，法國賽諾菲安萬特公司生產(chǎn)，劑量75 mg;阿司匹林腸溶片，德國拜爾公司生產(chǎn)，劑量100 mg。Neuroform-3顱內(nèi)支架為美國波科公司產(chǎn)品，Enterprise顱內(nèi)支架為美國強生公司產(chǎn)品，Solitaire顱內(nèi)支架為美國 EV-3公司產(chǎn)品。Microplex及Hydrocoil彈簧圈為Micovention公司產(chǎn)品。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 根據(jù)發(fā)病時間 出血時間＜3 d的17例患者當天手術(shù)，≥3 d的5例患者限期手術(shù)。

1.3.2 根據(jù)夾層動脈瘤形態(tài) 患者均行雙側(cè)頸內(nèi)和雙側(cè)椎動脈DSA多角度造影，結(jié)合3D旋轉(zhuǎn)血管重建，了解動脈瘤形態(tài)及與穿支動脈的關(guān)系，以及對側(cè)椎動脈的情況。根據(jù)患者的意愿和夾層動脈瘤的形態(tài)，首先考慮支架置入術(shù)保留載瘤動脈，如瘤樣擴張明顯者采用彈簧圈加支架栓塞;如瘤樣擴張不明顯或者動脈腔不規(guī)則狹窄者采用多個支架疊加并行少量彈簧圈栓塞或者單純多個支架疊加治療。支架的長度應以覆蓋病變血管的兩側(cè)為宜，多個支架置入時，第二個支架的直徑要大于或者等于第一個支架，以利于貼壁。急診需行支架置入術(shù)者，則在術(shù)前2 h服用或者胃管注入負荷量硫酸氫氯吡格雷片300 mg加阿司匹林300 mg;限期手術(shù)需支架置入者，則硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d加阿司匹林300 mg/d，每日一次，連服3 d。夾層動脈瘤呈不規(guī)則狹窄或串珠樣改變，或者患者家屬拒絕支架治療，或者造影發(fā)現(xiàn)血管嚴重痙攣和嚴重扭曲者，在充分評估對側(cè)椎動脈供血良好時，對清醒患者先行閉塞試驗，球囊閉塞夾層動脈瘤近端動脈30 min，若患者能耐受再行彈簧圈閉塞動脈瘤和載瘤動脈;對昏迷患者行球囊閉塞同側(cè)椎動脈后，如對側(cè)椎動脈和同側(cè)頸內(nèi)造影代償良好，同樣行彈簧圈閉塞動脈瘤和載瘤動脈。

1.3.3 PICA與夾層動脈瘤的關(guān)系 對PICA從瘤體內(nèi)發(fā)出者，則選擇單純多個支架疊加治療或者多個支架并少量彈簧圈栓塞治療;對PICA型夾層動脈瘤不能行支架置入術(shù)者在行閉塞試驗后，使用彈簧圈閉塞近端椎動脈。

1.3.4 術(shù)后處理 有腦積水的患者行腦室外引流術(shù)，無腦積水的常規(guī)行腰大池血性腦脊液引流術(shù)。所有患者持續(xù)使用尼莫同，足量補液等抗血管痙攣，置入支架的患者繼續(xù)服用阿司匹林(100 mg/d)和硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/d)，及時監(jiān)測凝血譜。3個月后單用阿司匹林(100 mg/d)，6個月后根據(jù)患者情況決定是否停用。

1.3.5 隨訪 患者出院后每月門診復查，未來復查者電話隨訪。3個月GOS評分了解康復情況，3個月后復查MRA，6個月、1年、2年復查腦血管造影。

2 結(jié)果

2.1 支架結(jié)合彈簧圈閉塞術(shù)或單純支架置入術(shù) 本組患者支架置入術(shù)共6例，術(shù)后均恢復良好。其中急診支架置入術(shù)5例，限期支架置入術(shù)1例。根據(jù)夾層動脈瘤形態(tài)，單支架結(jié)合彈簧圈栓塞1例，雙支架結(jié)合彈簧圈栓塞3例，四支架結(jié)合少量彈簧圈1例，單純雙支架置入1例。除四支架這例患者外，余5例患者術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤不顯影，載瘤動脈通暢，術(shù)中未發(fā)生出血和梗塞。根據(jù)PICA和夾層動脈瘤關(guān)系，2例PICA從動脈瘤瘤體內(nèi)發(fā)出的患者，1例單純放置雙支架，另1例放置2枚彈簧圈后疊加4個支架;放置4支架的患者即刻造影顯示動脈瘤還有顯影，但瘤腔內(nèi)造影劑滯留明顯，患者痊愈出院。3例雙支架患者放置少量彈簧圈，打開支架后，在支架內(nèi)腔內(nèi)再放置1個直徑大于或等于第一個支架的支架(圖1);術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤不顯影，載瘤動脈通暢，患者恢復良好;半年后造影顯示動脈瘤依然不顯影，載瘤動脈通暢。1例支架結(jié)合彈簧圈致密栓塞患者，術(shù)后2 d和7 d發(fā)生2次顱內(nèi)不同位置腦出血，調(diào)整抗血小板藥物劑量后無再出血，術(shù)后2年內(nèi)多次全腦DSA復查，未見動脈瘤復發(fā)(圖2)。

圖1 雙支架結(jié)合少量彈簧圈栓塞夾層動脈瘤Fig.1 Double stents with a few coils to embolize vertebral dissecting aneurysms

圖2 雙支架結(jié)合彈簧圈治療夾層動脈瘤術(shù)后出血的處理Fig.2 Management of post-operative hemorrhage after double stents with coiling

2.2 單純彈簧圈閉塞術(shù) 本組患者閉塞動脈瘤和載瘤動脈共15例，近端載瘤動脈閉塞1例。其中，急診閉塞治療12例，限期閉塞治療4例。1例PICA型患者造影發(fā)現(xiàn)嚴重血管痙攣，無法支架置入術(shù)，只好彈簧圈閉塞近端椎動脈;其余15例不管是PICA前型還是PICA后型，均使用彈簧圈閉塞動脈瘤以及閉塞載瘤動脈。本組患者術(shù)中未發(fā)生出血和梗塞，但有1例高齡Ⅳ級伴腦室積血的患者，術(shù)后立刻行腦室外引流術(shù)，由于病情加重家屬放棄治療;有2例患者術(shù)后遺留后組顱神經(jīng)麻痹，其中1例3個月后隨訪仍有喝水嗆咳;其余患者恢復良好，動脈瘤未見復發(fā)。

2.3 術(shù)后治療和隨訪 22例患者中6例行腦室外引流，7 d后改為腰大池引流術(shù)，其余患者術(shù)后行腰大池引流10 d左右;5例行腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用擴容抗血管痙攣治療，3個月后GOS預后評分，20例恢復良好，未發(fā)生梗塞和再出血。22例患者出院后14例行DSA復查，3例支架置入的無復發(fā)，11例動脈瘤和載瘤動脈閉塞的無再通，除1例閉塞載瘤動脈的動脈瘤明顯變小外，其余動脈瘤均不顯影。

3 討論

3.1 破裂椎動脈夾層動脈瘤介入手術(shù)的時機破裂椎動脈夾層動脈瘤是否早期治療還存爭議，特別是支架置入手術(shù)。本組22例患者中17例實施急診手術(shù)，術(shù)中未見出血和梗塞。同期有2例破裂夾層動脈瘤患者，急診拒絕手術(shù)治療，而在保守治療期間破裂死亡。故我們認為，一旦確診椎動脈夾層動脈瘤破裂出血，應立即手術(shù)治療，以防止動脈瘤再出血。而且早期治療動脈瘤還可以盡早采取措施引流血性腦脊液，有效防治腦血管痙攣和腦積水。

3.2 破裂椎動脈夾層動脈瘤的介入手術(shù)方式介入栓塞治療分閉塞血管方法和重建血管方法2種。顱內(nèi)段椎動脈夾層動脈瘤好發(fā)于PICA起始附近，這可能與這段椎動脈的中層和外膜比較薄弱，特別是彈力層的變薄和消失有關(guān)。對于椎動脈夾層動脈瘤單純采用栓塞動脈瘤常會復發(fā)甚至再出血［3］。所以我們認為，治療椎動脈夾層動脈瘤在栓塞動脈瘤的同時也要閉塞血管，閉塞血管方法的原則是利用球囊和彈簧圈徹底閉塞夾層動脈瘤以及載瘤動脈。其特點是快捷安全，適合急診治療的快速填塞。本組共有15例患者實施了動脈瘤和載瘤動脈的閉塞術(shù)，除1例病情太重放棄治療出院，2例術(shù)后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹癥狀外，12例患者均恢復良好，1例后組顱神經(jīng)麻痹患者3個月后也康復正常。對于出血已經(jīng)2～3 d的患者，治療時常發(fā)現(xiàn)嚴重的血管痙攣，有些夾層動脈瘤影像學表現(xiàn)為嚴重節(jié)段性動脈腔不規(guī)則狹窄和珠線征樣改變，沒有適合的動脈直徑和長徑放置支架;有的病側(cè)椎動脈太扭曲支架無法到位。一旦出現(xiàn)上述情況，筆者認為閉塞動脈瘤和載瘤動脈也許是個好的選擇，因為為了支架到位而使用藥物和機械擴張動脈，很可能引發(fā)脆弱的夾層動脈瘤再次出血［4］。本組1例PICA型夾層動脈瘤患者，同時伴有嚴重的血管痙攣，我們選擇在C1段閉塞載瘤動脈，目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)夾層內(nèi)血流，去除刺激夾層生長或破裂的血流動力學因素，促進夾層閉塞或愈合;患者3個月后DSA顯示夾層動脈瘤明顯變小。有報道閉塞血管存在夾層再通的風險［5］，其再通機制可能是栓塞了假性夾層囊腔，受擠壓的真性血管腔隨著時問的推移而再通，或是由于夾層段栓塞不夠致密徹底，導致夾層復發(fā)。本組隨訪至今未見再通復發(fā)患者，這可能與本組患者復查時間短有關(guān)，也可能與我們閉塞了較長的載瘤動脈有關(guān)。我們通常在球囊閉塞試驗后，確認要閉塞的椎動脈沒有脊髓前動脈以及PICA等重要分支動脈的發(fā)出，在閉塞夾層動脈瘤時故意閉塞稍長近端或者遠端載瘤動脈(根據(jù)PICA位置)。但本組有2例患者閉塞后有后組顱神經(jīng)麻痹，其中1例患者3個月后依然無好轉(zhuǎn)，這可能與閉塞載瘤動脈有關(guān)。

應用支架輔助彈簧圈治療夾層動脈瘤，閉塞動脈瘤最好的材料是彈簧圈［6］，而椎動脈夾層動脈瘤常常表現(xiàn)為寬頸和梭形動脈瘤，利用支架塑造一個動脈瘤頸，然后使用彈簧圈栓塞動脈瘤，既保留了載瘤動脈又栓塞了動脈瘤，而且有利于夾層的修復。有研究者［7］認為，支架輔助彈簧圈栓塞保留了載瘤動脈，術(shù)后不增加對側(cè)椎動脈負荷，從理論上講降低了術(shù)后發(fā)生對側(cè)椎動脈夾層的危險。同時，由于保留了載瘤動脈，對側(cè)支循環(huán)不足、雙側(cè)夾層、夾層累及基底動脈以及局部有蛛網(wǎng)膜下腔出血較多。對于術(shù)后腦血管痙攣嚴重的病例，免除了閉塞主干血管而降低腦組織缺血的危險，擴大了治療的適應證。本組使用支架治療共6例，5例為急診狀態(tài)下使用，沒有發(fā)生術(shù)中出血和梗塞。我們的體會是，比起單純閉塞血管，放置支架可能需要承擔更多的風險，但保留了血管，對患者不管是近期還是遠期都是有利的。是否使用支架治療破裂的夾層動脈瘤，與夾層的形態(tài)有關(guān)，對于不規(guī)則瘤樣擴張的患者和同側(cè)PICA型的夾層動脈瘤的患者適合支架置入;當然和患者的血管條件，是否有嚴重的血管痙攣也有關(guān)系。本組患者有放1個支架結(jié)合彈簧圈致密栓塞動脈瘤的，有放多個支架結(jié)合少量彈簧圈栓塞的，也有單純使用支架的，從當時即刻的圖像和目前的影像學隨訪來看，效果都是不錯的。Zenteno等報道［8］單用支架治療破裂椎動脈夾層動脈瘤，并取得了很好的療效。還有學者研究表明，在體外實驗中支架能改變動脈瘤內(nèi)的血流，使得動脈瘤內(nèi)血流淤滯并減慢在動脈瘤內(nèi)的渦流運動，從而閉塞動脈瘤［9］。動物實驗證實［10］支架能改變動脈瘤內(nèi)血流方向，導致血栓形成閉塞動脈瘤，而支架表面能誘導新生內(nèi)皮細胞生長，覆蓋整個動脈瘤頸，達到治愈動脈瘤的目的。而椎動脈夾層動脈瘤瘤壁很薄，非常脆弱，使用彈簧圈可能導致出血，在盡可能保留載瘤動脈的原則下選擇單純支架治療［8］。本組1例單純使用雙支架治療夾層動脈瘤，即刻造影動脈瘤不顯影，3個月后影像學隨訪未見復發(fā)，現(xiàn)在還在密切隨訪中。

然而，使用支架結(jié)合彈簧圈治療動脈瘤也有再通的報道［7］，其可能的原因是支架未能覆蓋夾層全長。使用雙個支架治療可以避免這樣問題的發(fā)生，同時雙支架網(wǎng)孔明顯縮小，更有利于動脈瘤內(nèi)血栓形成和新生內(nèi)皮細胞的生長［10-11］。本組患者有6例實施了支架治療，4例是2個支架，1例是4個支架，大多數(shù)放了彈簧圈。隨訪至今患者沒有出血和梗塞，3例影像學隨訪動脈瘤不顯影，載瘤動脈通暢。我們體會在使用2個支架時，可以疏松放置彈簧圈，既安全也不會閉塞重要穿支動脈，也利于動脈瘤腔內(nèi)的血栓形成。

再者，目前國內(nèi)還沒有能準確監(jiān)測血小板功能的儀器和方法，不能個體化針對性使用抗血小板藥物，使用支架治療個別患者還是有出血和梗塞的危險。本組的1例患者，當時使用雙個支架結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤，術(shù)中沒有出血和梗塞，術(shù)后同時應用阿司匹林300mg和硫酸氫氯吡格雷片75 mg抗凝，并加用低分子肝素鈣針0.4 mg皮下注射?；颊咝g(shù)后第2天再次出血，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦積水。立刻停用速碧林針、阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷片，行腦室外引流術(shù)。病情穩(wěn)定3 d后改用阿司匹林100 mg加硫酸氫氯吡格雷片75 mg，7 d后再次出血，表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)小血腫，再次調(diào)整為單用阿司匹林300 mg，無再出血，康復后2年內(nèi)已經(jīng)4次復查腦DSA，夾層動脈瘤均不顯影而載瘤動脈通暢，說明當時的顱內(nèi)出血和抗血小板藥物有關(guān)而與支架治療方式無關(guān)。后期我們不再術(shù)后應用低分子肝素鈣針，并改用術(shù)后阿司匹林劑量100 mg和硫酸氫氯吡格雷片75 mg，無再發(fā)生腦出血情況。另外，支架治療也要受患者的血管條件和經(jīng)濟條件的限制，并不是每個椎動脈夾層動脈瘤在急診狀態(tài)下都適合支架治療。

總之，血管內(nèi)治療急診狀態(tài)下的椎動脈夾層動脈瘤是安全可靠的，要根據(jù)具體的情況決定手術(shù)方式，而雙支架結(jié)合彈簧圈治療是首選的治療方式。本組病例數(shù)較少、隨訪時間較短，還需更多的病例和時間驗證。

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