老年急性心肌梗死的研究進(jìn)展

重慶市大江醫(yī)院（404100）李佳聯(lián)

1 急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素和誘因

冠心病已成為危害全人類健康的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)預(yù)測(cè)，至2020年，全國(guó)心肌梗死病人可達(dá)900萬[1]。心肌梗死的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或合并有血管痙攣、粥樣斑塊破裂和出血，血小板被激活，最終導(dǎo)致患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈阻塞，出現(xiàn)心肌梗死臨床癥狀[2]。吸煙、家族史、肥胖、高血脂、高血壓、糖尿病是老年AMI患者的危險(xiǎn)因素。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)過度疲勞、情緒激動(dòng)、飽餐、便秘、寒冷和睡眠差等促發(fā)因素時(shí)，可導(dǎo)致AMI發(fā)作。

2 特點(diǎn)、分類及分期

2.1特點(diǎn) 老年AMI在臨床癥狀、心電圖或心肌酶學(xué)等三方面表現(xiàn)不典型，這是導(dǎo)致本病誤（漏）診的重要原因。老年發(fā)病人群（≥60歲）中女性多于男性，高齡人多于低齡人[3][4]。

2.2分類 ①根據(jù)臨床實(shí)用的原則，通常將AMI分為ST段抬高和非ST段抬高兩類。②根據(jù)心電圖分期，通常將AMI分為早期超急性損傷期、急性梗死充分發(fā)展期和慢性穩(wěn)定期；而從病理生理的角度考慮其過程可預(yù)見治療效果和可能的并發(fā)癥，又將其分成兩個(gè)階段：急性梗死的早期變化和心肌修復(fù)時(shí)的晚期變化。

3 治療方法

急性心肌梗死的治療目的在于保護(hù)和維持心肌功能，防止梗死面積擴(kuò)大、縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病人不但能度過急性期，且康復(fù)后還盡可能多地保持有功能的心肌。常規(guī)治療如給氧、休息、擴(kuò)冠、減輕心臟前負(fù)荷及心肌耗氧量、防治并發(fā)癥等，是急性心肌梗死治療的基本措施。

目前對(duì)于老年AMI患者，治療的最佳時(shí)間是發(fā)病后6h內(nèi)，最晚不超過12h。入院治療方法主要有藥物治療、介入治療、藥物治療和介入治療聯(lián)合應(yīng)用等，同時(shí)心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)對(duì)治療起促進(jìn)作用。具體藥物詳見附表內(nèi)容。以下詳細(xì)介紹近年來AMI藥物治療方面取得的一些進(jìn)展。需要指出的是，聯(lián)合應(yīng)用不同種類藥物治療急性心肌梗死的臨床效果日益受到重視。

段寶祥報(bào)道[5]，老年AMI溶栓治療住院期間病死率為6.9%，而常規(guī)治療組為18.8%，溶栓組明顯低于常規(guī)治療組。付世全等[6]以尿激酶靜脈溶栓治療86例老年AMI患者，經(jīng)溶栓治療再通61例，再通率為71.6%，進(jìn)一步證實(shí)溶栓治療是急性心肌梗死的一種有效治療方法。

劉書光等[7]報(bào)道了在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，低分子肝素鈣與肝素鈉在急性AMI療效對(duì)比，結(jié)果表明治療組梗塞后心絞痛發(fā)生率為11.8%，對(duì)照組34.5%，得出結(jié)論為低分于肝素鈣比肝素鈉治療AMI患者更安全、有效、方便。

蔣琪樟[8]觀察108例接受溶栓治療的老年AMI病人，早期應(yīng)用β-受體阻滯劑美托洛爾，老年人AMI急性期心臟血管意外事件（包括再梗死，心力衰竭，梗死后心絞痛，心律失常，心性猝死）的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可以減少梗死范圍和降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。高危患者即大面積或前壁AMI者，β-受體阻滯劑的治療益處最大。小劑量β-受體阻滯劑通過逐漸增量，對(duì)AMI后心衰患者有確切的改善。

目前主張對(duì)于3支冠狀動(dòng)脈病變，左主干病變或不宜行PTCA治療者，早期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG），緊急CAGB（發(fā)病4h內(nèi)）適用于急性PTCA失敗者，或心肌梗死后持續(xù)心絞痛伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，溶栓后擇期CABG適用于心肌梗死后持續(xù)性心絞痛且無PTCA適應(yīng)癥者。

由于老年人AMI是一種多發(fā)于老年人的嚴(yán)重疾病，有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，其中因飲食不合理而引起便秘、排便困難而增加心臟負(fù)荷，可并發(fā)心律失常、心力衰竭甚至猝死[9]。鄭云玲等[10]對(duì)老年人AMI患者實(shí)施飲食指導(dǎo)及護(hù)理來促進(jìn)康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，制定合理食譜，給予低脂、低膽固醇、清淡易消化、富含膳食纖維的食物，限制總能量，控制液體量，補(bǔ)充礦物質(zhì)，注意水和電解質(zhì)平衡，對(duì)患者的康復(fù)有正確的指導(dǎo)意義。

4 存在的問題及建議

4.1存在的問題

4.1.1漏診、誤診或延誤診斷 臨床流行病學(xué)資料顯示，AMI死亡的患者中約50%在發(fā)病1h內(nèi)于院外猝死[11]，死因主要是可救治的致命性心律失常。老年人由于其生理變化及同時(shí)患有多種疾病等特點(diǎn)，更容易漏診或由于患者就診延遲、院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備時(shí)間過長(zhǎng)等原因而延誤診斷，使臨床預(yù)后惡化。AMI確診時(shí)間早晚和患者就診延遲長(zhǎng)短直接影響臨床治療策略的確定、患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

附表 老年急性心肌梗死藥物一覽表

4.1.2老年人AMI再栓塞 預(yù)防老年人首次AMI后再栓塞和其他心腦血管意外是醫(yī)務(wù)工作者重大研究課題。據(jù)心肌梗死長(zhǎng)期預(yù)后的研究，其病死因主要為再次心肌梗死、心力衰竭和猝死。目前主要預(yù)防方法為：規(guī)范老年人的生活方式和使用各類藥物治療兩個(gè)方面。①規(guī)范老年人的生活方式：如戒煙少酒、改善不合理膳食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、保持穩(wěn)定的情緒和規(guī)律的生活等。②藥物治療：具體藥物同“治療方法”所述內(nèi)容。

4.2建議 基于上述特點(diǎn)，老年人AMI的防治應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者，尤其是基層醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，減少誤診、漏診和延遲救治。

4.2.1要加強(qiáng)健康宣教，對(duì)大眾普及冠心病及心肌梗死等疾病預(yù)防和急救知識(shí)，幫助已患有心臟病或有AMI高危因素的患者提高識(shí)別AMI的能力，凡發(fā)生原因不明的乏力、胸部不適，活動(dòng)后心悸、氣急、煩躁、胸悶伴惡心嘔吐、大汗，或出現(xiàn)心力衰竭和嚴(yán)重心律失常，或原有高血壓而突然顯著下降，無論有無胸痛，均應(yīng)考慮有發(fā)生急性心肌梗死的可能。一旦發(fā)病立即停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，舌下含服硝酸甘油，并立即撥打急救電話等。

4.2.2應(yīng)廣泛設(shè)立能提供24h心臟急救的醫(yī)院，并嚴(yán)格培訓(xùn)急救隨同救護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)，根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果做出初步診斷和急救處理，包括持續(xù)心電和血壓監(jiān)測(cè)、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時(shí)給予除顫治療心肺復(fù)蘇。如發(fā)現(xiàn)AMI的高危患者，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)的醫(yī)院。

4.2.3AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)生應(yīng)迅速作出診斷、危險(xiǎn)評(píng)估并盡早采取有效治療。AMI早期及時(shí)治療可提高患者存活率并改善左心室收縮功能，對(duì)有適應(yīng)癥的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療，或90分鐘內(nèi)開始直接行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)[11]。明確診斷者，應(yīng)立即臥床休息，鎮(zhèn)靜止痛、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等，積極進(jìn)行藥物治療，及時(shí)糾正心力衰竭，控制心律失常，防治并發(fā)癥。

4.2.4凡AMI恢復(fù)后的患者都應(yīng)采取積極的二級(jí)預(yù)防措施，包括健康教育、非藥物治療（合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡）及藥物治療。同時(shí)應(yīng)積極治療作為冠心病危險(xiǎn)因素的高血壓和血脂異常，嚴(yán)格控制作為冠心病危險(xiǎn)的等同情況的糖尿病。

綜上所述，對(duì)于老年人急性心急梗死患者的治療，要防治結(jié)合，避免誤診誤治，以期提高治愈率，減少猝死，降低梗死復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提高病人的生活質(zhì)量。