代謝綜合征對非瓣膜性心房顫動患者左房直徑的影響

李美佳，袁如玉，劉彤，吳英樂，繆 帥，許 綱，李廣平

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，是引起腦卒中、心力衰竭及死亡的重要原因，其人群發(fā)病率隨年齡的增長而增加，發(fā)病機制十分復(fù)雜，至今尚未完全清楚。左房擴大與AF發(fā)生有關(guān)[1]。心房電重構(gòu)、收縮重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)是AF發(fā)生和維持的病理學(xué)基礎(chǔ)[2]。研究表明，代謝綜合征(MS)是心血管疾病的多種代謝危險因素在個體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)，包括肥胖、高血壓以及糖脂代謝紊亂。近年來研究表明，MS可通過擴大心房而導(dǎo)致陣發(fā)性AF的發(fā)生[3]。新近發(fā)表的Niigata研究進一步揭示了MS與AF發(fā)生風險關(guān)系密切，其生化指標的紊亂可能是通過激活A(yù)F發(fā)病過程中關(guān)鍵的信號傳導(dǎo)通路而增加AF的發(fā)生。本研究通過研究非瓣膜性AF患者左房擴大的危險因素，探討左房增大與MS的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2010年7月-2012年4月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科病房住院的非瓣膜性AF患者123例，其中62例為陣發(fā)AF，61例為持續(xù)AF。陣發(fā)AF患者為AF發(fā)作時程較短，一般在7 d以內(nèi)，能自行轉(zhuǎn)為竇性心律或者經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的患者；持續(xù)性AF患者為AF反復(fù)發(fā)作通常超過1周，且不能自行終止的患者。同時排除有冠心病、心力衰竭、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病及甲狀腺功能異常的患者。根據(jù)左房直徑是否≥35mm分為兩組，其中97例為左房擴大組[（44.78±5.58）mm]，26例為左房正常組[（31.61±2.72）mm]。

1.2 研究方法

1.2.1 體質(zhì)量指數(shù)測量 測量身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。

1.2.2 血壓的測量 靜息10min以上，用汞柱式血壓計測量右上臂坐位或臥位血壓，連續(xù)測量3次，每次間隔2min，取平均值。

1.2.3 實驗室檢查 取隔夜禁食12 h以上靜脈血，測空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.2.4 心臟超聲檢查 患者取左側(cè)臥位平靜呼吸，按常規(guī)從胸骨左緣切面及心尖四腔切面測量左心室收縮末期左心房內(nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、室間隔舒張厚度（IVST）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWT）及左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.2.5 MS診斷標準 根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟診斷標準，符合代謝綜合征應(yīng)至少具有中心性肥胖（男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm），加上以下4個因素的任意2項及以上：（1）甘油三酯（TG）水平升高：>1.7mmol/L，或已接受相應(yīng)治療。（2）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低：男性<0.9mmol/L；女性<1.1mmol/L，或已接受相應(yīng)治療。（3）血壓升高：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷高血壓。（4）空腹血糖升高：空腹血糖≥5.6 mmol/L，或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷2型糖尿病，若空腹血糖≥5.6mmol/L，為明確有無糖尿病，則強烈推薦口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）；但是OGTT在診斷代謝綜合征時并非必需。

1.2.6 心律失常檢查 所有患者經(jīng)Holter檢查并自動分析記錄或十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查記錄AF的發(fā)生情況或根據(jù)既往病史明確有無AF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 各計量資料經(jīng)正態(tài)性及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，其組間比較行獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，其組間比較采用兩樣本K-S檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，其組間比較行χ2檢驗；AF患者左房擴大與多因素的相關(guān)分析采用Logistic回歸分析，均采用SPSSl5.0軟件包進行統(tǒng)計處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況及生化指標比較 本研究AF患者中MS總患病率為82/123（66.7%）。兩組患者性別、吸煙、飲酒、腦卒中病史、血脂各項指標、空腹血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而左房擴大組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并高血壓、合并MS、尿素氮、尿酸水平均高于左房正常組（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組患者一般情況比較Tab 1 The com parison of thebasic clinical features,history between the two groupsof patients

表2 兩組患者生化指標比較Tab 2 The com parison of blood biochem ical indexesbetween the two groupsof patients（ ）

表2 兩組患者生化指標比較Tab 2 The com parison of blood biochem ical indexesbetween the two groupsof patients（ ）

左房擴大組左房正常組P膽固醇/（mmol/L）1.63±1.82 1.80±2.20 0.681組別空腹血糖/（mmol/L）6.33±2.56 6.56±2.98 0.067尿素氮/（mmol/L）6.98±3.23 5.64±1.26 0.041尿酸/（μmol/L）375.50±107.88 298.00±83.17 0.001低密度脂蛋白/（mmol/L）2.58±0.76 2.81±0.72 0.681高密度脂蛋白/（mmol/L）1.17±0.37 1.24±0.29 0.317甘油三酯/（mmol/L）4.46±1.07 4.75±0.91 0.208

2.2 兩組患者超聲心動圖各項指標比較 左房擴大組LVEDD、IVST均高于左房正常組，但LVEF則低于左房正常組（P均<0.05），見表3。

2.3 AF患者左房直徑影響因素的Logistic回歸分析 以左房是否擴大為因變量，以AF類型、年齡、高血壓、有無代謝綜合征、左室舒張末徑、射血分數(shù)、尿素氮、尿酸為自變量做Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，患者年齡、合并MS、AF類型、尿酸水平是AF患者左房擴大的獨立危險因素。經(jīng)調(diào)整其它相關(guān)因素后，MS使AF發(fā)生率增加4.888倍。見表4。

表3 兩組患者超聲心動圖各項指標比較Tab 3 The com parison of ultrasonic indexesbetween the two groupsof patients

表3 兩組患者超聲心動圖各項指標比較Tab 3 The com parison of ultrasonic indexesbetween the two groupsof patients

LVEF/%53.84±8.94 59.18±6.59 0.001 IVST/cm 10.37±1.47 8.61±1.47<0.001 LVEDD/cm 49.37±6.58 44.28±3.66<0.001組別左房增大組左房正常組P

表4 AF患者左房大小影響因素的Logistic回歸分析Tab 4 M ultivariate Logistic analysison predictorsof atrial fibrillation

3 討論

AF是最常見的持續(xù)性心律失常，是腦卒中、心功能惡化、猝死的主要危險因素之一，可明顯增加心腦血管事件的發(fā)生率及死亡率，而且AF發(fā)生后，快速的心房率又將進一步加重心房重構(gòu)，促進AF的持續(xù)，進一步加重心臟結(jié)構(gòu)和功能的惡化。因此，應(yīng)當重視對AF危險因素的預(yù)防和治療。

AF與心房擴大相互關(guān)聯(lián)[4]：一方面，持續(xù)性AF可導(dǎo)致左房擴大，我們的研究顯示持續(xù)性AF患者左房內(nèi)徑明顯大于陣發(fā)性AF患者[5]，但左房擴大的其他影響因素尚不十分清楚；另一方面，心房擴大的患者易發(fā)生AF，我們通過建立Langendorff灌流離體兔心臟模型[6]，研究急性心房擴大對心房電生理參數(shù)及AF易感性的影響，結(jié)果顯示急性心房擴大可導(dǎo)致兔心房有效不應(yīng)期縮短，AF易感性增加[7]。Dittrich等[8]的一項匯總分析結(jié)果顯示持續(xù)性AF、超聲檢查時存在AF、左室質(zhì)量和高血壓病史是左房擴大的最強預(yù)測因素。而本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整其它相關(guān)因素后，AF類型為持續(xù)性AF使左房擴大發(fā)生率增加4.428倍。

本研究結(jié)果顯示，非瓣膜性AF患者左房直徑的獨立預(yù)測因素包括AF類型、年齡、尿酸水平及合并MS。經(jīng)調(diào)整其它相關(guān)因素后，MS使AF患者左房擴大發(fā)生率增加4.888倍。既往研究顯示高血壓是左房擴大的危險因素之一，其機制可能是由于心臟后負荷加重，左房心肌肥厚，左室壁順應(yīng)性降低，舒張早期左室壓力下降速度減慢，心室快速充盈期血流量減少，心房代償性加強收縮，導(dǎo)致左房擴大，進而誘發(fā)AF的發(fā)生，而本研究與此未取得一致性結(jié)果。有研究顯示年齡以及AF危險因素所導(dǎo)致的代謝變化會導(dǎo)致心房電活動紊亂以及降低處理細胞內(nèi)氧化產(chǎn)物的能力[9]。肥胖是左房擴大的獨立預(yù)測因子[10]，也是AF的獨立危險因素[11]。Nicolaou等[3]研究提示MS是新發(fā)AF患者左房擴大的獨立預(yù)測因素，MS各組分的交互協(xié)同作用顯著大于單組分的影響。

近年來的研究提示炎癥和氧化應(yīng)激在AF發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。我們的研究提示高敏C反應(yīng)蛋白可以預(yù)測AF的即刻轉(zhuǎn)復(fù)成功率和轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)的風險[12-13]。因此我們推測，MS患者低度系統(tǒng)性慢性炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)和電生理重構(gòu)等AF病理生理的重要過程，從而促進AF左房擴大的發(fā)生。此外，本研究還提示尿酸是左房擴大的獨立危險因素。尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，黃嘌呤氧化酶是其合成的關(guān)鍵酶。黃嘌呤氧化酶的激活可以導(dǎo)致機體氧化應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心房重構(gòu)及AF的發(fā)生。我們的前期研究提示高尿酸血癥是高血壓患者AF發(fā)生的獨立危險因素[14]，本研究結(jié)果也提示尿酸水平升高可能通過氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)性重構(gòu)，進而導(dǎo)致心房擴大。

MS可能是AF患者左房擴大的重要的潛在因素，MS患者易發(fā)生左房內(nèi)徑擴大，與AF發(fā)生及維持有關(guān)。

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