暈厥在直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果判定和分型中的作用

王建勇，陳元祿，陳慶華，李 翠，韓麗英

（天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津300457）

血管迷走性暈厥是暈厥患者最常見(jiàn)的原因，直立傾斜試驗(yàn)可以誘發(fā)多數(shù)患者出現(xiàn)血管迷走反應(yīng)，同時(shí)明確患者發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型，是診斷血管迷走性暈厥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但直立傾斜試驗(yàn)應(yīng)用20多年來(lái)，在很多方面仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，圍繞是否應(yīng)該在暈厥前終止試驗(yàn)存在很大爭(zhēng)議。許多學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為意識(shí)喪失即將到來(lái)（即暈厥前兆）就可以終止試驗(yàn)，沒(méi)有理由讓患者承受由低血壓和心動(dòng)過(guò)緩帶來(lái)的嚴(yán)重不適[1]。本文旨在通過(guò)觀察直立傾斜試驗(yàn)過(guò)程中，從患者達(dá)到陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)到發(fā)生暈厥這段時(shí)間患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，探討對(duì)于發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的患者，是應(yīng)該持續(xù)觀察直至患者發(fā)生暈厥還是達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)即終止試驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選擇自2007年1月-2012年6月在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院就診的暈厥或暈厥先兆（頭暈、眼花、黑矇等癥狀）的患者727例，年齡（48±13）歲，男性 325（44.7%）例。臨床上經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸X線(xiàn)片檢查，部分行心內(nèi)電生理、冠狀動(dòng)脈造影、頭CT或MRI、腦電圖等檢查，未能明確病因而行直立傾斜試驗(yàn)檢查。

1.2 研究方法 檢查前患者停用血管活性藥物5個(gè)半衰期以上。禁水4 h以上，禁食6 h以上,檢查前半小時(shí)靜脈穿刺留置針?；颊咂脚P于檢查床上，連接好心電、血壓監(jiān)測(cè)。傾斜之前，患者平臥5～10min。試驗(yàn)開(kāi)始后，傾斜70度，基礎(chǔ)試驗(yàn)觀察40min，之后在傾斜位直接舌下含服硝酸甘油0.25mg，觀察20min。試驗(yàn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，血壓每5min測(cè)量一次，患者有不適癥狀，即時(shí)測(cè)量血壓，直至誘發(fā)暈厥或達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，終止試驗(yàn)[2]。

1.3 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 暈厥或先兆暈厥伴血壓下降（收縮壓≤80mmHg和/或舒張壓≤50mmHg）；和/或心率減慢(竇性心動(dòng)過(guò)緩<50次/min、竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過(guò)性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或長(zhǎng)達(dá)3 s以上的心臟停搏)[2]。

1.4 陽(yáng)性分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 采用2000年Brignole等[3]提出的改良的VASIS分類(lèi)，其標(biāo)準(zhǔn)為：I型（混合型）：暈厥時(shí)心率下降且心率>40次/min或雖<40次/min，但持續(xù)時(shí)間<10 s，有或沒(méi)有3 s以?xún)?nèi)的心臟停跳，血壓比心率先降。ⅡA型（沒(méi)有停跳的心臟抑制型）：心率下降至<40次/min，持續(xù)時(shí)間>10 s。沒(méi)有>3 s的停跳，血壓比心率先降。ⅡB型（伴有停跳的心臟抑制型）：心臟停跳>3 s，心率下降先于或同于血壓下降。Ⅲ型（血管抑制型）：暈厥時(shí)心率與峰值心率相比下降<10%。

2 結(jié)果

全部患者共有407例發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)，其中167例患者出現(xiàn)暈厥，其余240例患者達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)但未發(fā)生暈厥即終止試驗(yàn)。在167例暈厥患者中，有62例（37.1%）患者在達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即發(fā)生暈厥，其余105例患者在達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)后幾分鐘內(nèi)發(fā)生暈厥?；颊邚倪_(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)到暈厥的時(shí)間中位數(shù)為1min，四分位間距為1 min，最長(zhǎng)8min，95%的患者暈厥發(fā)生于4min以?xún)?nèi)。本文主要分析了此105例患者在達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)和暈厥時(shí)血壓、心率變化情況（表1）以及血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型（表2）。

表1 達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)和暈厥時(shí)患者血壓、心率情況比較Tab 1 Comparison of blood p ressureand heart ratewhen patients got to positivity criteria and syncope

表2 達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)和暈厥時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型的比較[n（%）]Tab 2 Com parison of hem odynam ic formswhen patientsgot to positivity criteria and syncope[n（%）]

在105例暈厥患者中，達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)僅見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，最慢心率43次/min，未見(jiàn)其他心律失常，而在患者暈厥時(shí)，除了明顯的心動(dòng)過(guò)緩?fù)?，還可見(jiàn)交界性逸搏17例，室性逸搏1例，大于3 s竇性停搏7例，二度房室傳導(dǎo)阻滯2例。

3 討論

在直立傾斜試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)，何時(shí)終止試驗(yàn)一直沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多采用“中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專(zhuān)題組”推薦的標(biāo)準(zhǔn)[2]，當(dāng)患者達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即終止試驗(yàn)，此時(shí)患者多尚未發(fā)生暈厥。本研究結(jié)果顯示，患者達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)和暈厥時(shí)血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型明顯不同：暈厥時(shí)血壓、心率明顯低于達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，P值均小于0.05（表1、2）。在達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)分型以血管抑制型為主，混合型次之，沒(méi)有心臟抑制型；而暈厥時(shí)則以混合型為主，心臟抑制型次之，血管抑制型最少。同時(shí)，在達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除竇性心動(dòng)過(guò)緩（最慢心率43次/min）外，未見(jiàn)其他類(lèi)型心律失常，而在暈厥時(shí)則各種心律失常多見(jiàn)，包括交界性逸搏、室性逸搏、竇性停搏、二度房室傳導(dǎo)阻滯等。可見(jiàn)，從患者達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)到暈厥的這段時(shí)間內(nèi)，其血流動(dòng)力學(xué)明顯惡化，血壓降低，多數(shù)心率明顯下降，部分出現(xiàn)緩慢型心律失常，僅少數(shù)患者心率維持在較高水平。因此，達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)即終止試驗(yàn)，將使我們不能明確觀察這部分患者在暈厥發(fā)生時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，不能給患者提供準(zhǔn)確的評(píng)估。至于使患者暈厥的安全性，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，雖然患者發(fā)生暈厥，但在將患者恢復(fù)平躺后很快恢復(fù)正常，很少需要使用藥物進(jìn)行復(fù)蘇搶救。文獻(xiàn)均報(bào)道直立傾斜試驗(yàn)的安全性很高，未見(jiàn)死亡病例的報(bào)道。

國(guó)外最近研究多采用的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是誘發(fā)與心動(dòng)過(guò)緩或低血壓有關(guān)的暈厥或暈厥前兆[4]，有些學(xué)者建議在醫(yī)生認(rèn)為患者即將暈厥的時(shí)候就應(yīng)當(dāng)終止試驗(yàn)，以減少患者的不適感。雖然暈厥前一刻患者的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)和暈厥時(shí)可能已經(jīng)很相似，但本研究發(fā)現(xiàn)由于不同患者對(duì)于低血壓的耐受程度不同，醫(yī)生在判斷患者是否將要發(fā)生暈厥常常是不準(zhǔn)確的。在本研究中，37.1%（62例）暈厥患者暈厥與心動(dòng)過(guò)緩或低血壓是同時(shí)發(fā)生的，其中雖然部分患者暈厥前有不適的癥狀，但那時(shí)患者血壓、心率均在正常范圍。在沒(méi)有發(fā)生暈厥的240例陽(yáng)性患者中，有10例患者出現(xiàn)了明顯的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓伴典型的暈厥先兆，即頭暈、眼花、耳鳴、黑矇等癥狀，但在持續(xù)觀察時(shí)，患者癥狀又逐漸緩解，血壓、心率逐漸恢復(fù)。在105例達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有立即暈厥而在幾分鐘內(nèi)暈厥的患者中，在從達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)到暈厥的時(shí)間內(nèi)持續(xù)有暈厥先兆，最長(zhǎng)8min后才發(fā)生暈厥。以上情況均顯示醫(yī)師通過(guò)癥狀和血壓、心率情況來(lái)判斷此患者是否即將發(fā)生暈厥是不可靠的。

有研究發(fā)現(xiàn)：在直立傾斜試驗(yàn)中患者暈厥時(shí)心臟停跳的發(fā)生率為21%，而在自然狀態(tài)暈厥時(shí)心臟停跳的發(fā)生率為45%[5]。此研究中直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為患者發(fā)生暈厥伴低血壓或心動(dòng)過(guò)緩。但相比較下，在自然狀態(tài)下，患者會(huì)從意識(shí)和行為上竭力使自己不發(fā)生暈厥，其在暈厥前有一些自主活動(dòng)，例如腿部、手臂的肌肉收縮，與患者在直立傾斜試驗(yàn)中斜靠在傾斜床上，處于放松狀態(tài)有明顯不同。這些自主活動(dòng)可以造成身體血液重新分配，使腦部供血改善，延遲患者暈厥的發(fā)生。根據(jù)本研究結(jié)果，此時(shí)患者血壓、心率較在試驗(yàn)狀態(tài)下更加降低時(shí)才發(fā)生暈厥。這可能是造成直立傾斜試驗(yàn)暈厥和自然狀態(tài)暈厥時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不一致的原因。

在直立傾斜試驗(yàn)中，較早的終止試驗(yàn)，也導(dǎo)致陽(yáng)性反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型的重復(fù)性較差[6]。在試驗(yàn)中，醫(yī)生判斷是否到達(dá)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是不及時(shí)的，由于血壓的監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間多在5min，不能及時(shí)觀察到患者的血壓變化，多是由于患者自訴不適時(shí)，才測(cè)量血壓是否降低，同時(shí)不同患者自訴不適的時(shí)間不同，甚至同一患者在重復(fù)直立傾斜試驗(yàn)的時(shí)候自訴不適的時(shí)間也不一致，這都導(dǎo)致終止試驗(yàn)的時(shí)間可以是在陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)到暈厥之間的任意時(shí)刻，心率、血壓下降水平也不同，從而可能判斷為不同的血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型，導(dǎo)致其重復(fù)性較差，因此重復(fù)試驗(yàn)中每次都讓患者達(dá)到暈厥會(huì)提高陽(yáng)性反應(yīng)類(lèi)型的重復(fù)性。

綜上所述，暈厥癥狀是直立傾斜試驗(yàn)中最重要的診斷指標(biāo)之一，持續(xù)觀察陽(yáng)性患者的反應(yīng)直至其發(fā)生暈厥對(duì)于試驗(yàn)結(jié)果判定和分型有重要的意義，值得臨床推廣。那么是否所有患者均觀察到暈厥再終止試驗(yàn)?zāi)兀勘狙芯堪l(fā)現(xiàn)，95%的患者暈厥發(fā)生在達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)后4min以?xún)?nèi)。此外有少部分患者持續(xù)觀察時(shí)逐漸好轉(zhuǎn)并不出現(xiàn)暈厥，同時(shí)也有部分患者在心率、血壓明顯降低，已經(jīng)達(dá)到心臟抑制型（VASIS分類(lèi)）而仍未發(fā)生暈厥，此時(shí)終止試驗(yàn)對(duì)于最終的血流動(dòng)力學(xué)分型沒(méi)有影響，因此我們認(rèn)為到達(dá)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)后4min或達(dá)到心臟抑制型診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未發(fā)生暈厥也應(yīng)終止試驗(yàn)。

[1]Macedo PG,Leite L R,Santos-Neto L,et al.Tilt test-from the Necessary tothe Indispensable[J].Arq BrasCardiol,2011,96（3）:246

[2]中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專(zhuān)題組.傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議[J].中華心血管病雜志，1998，26（5）:325

[3]Brignole M,Menozzi C,Del Rosso A,et al.New classification of haemodynamicsofvasovagalsyncope:beyond the VASISclassification.Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt testwithout and with nitroglycerin challenge.Vasovagal Syncope International Study[J].Europace,2000,2（1）:66

[4]Parry SW,Reeve P,Lawson J,etal.TheNewcastleprotocols2008:an update on head-up tilt table testing and the management of vasovagalsyncopeand related disorders[J].Heart,2009,95（5）:416

[5]BrignoleM,Sutton R,MenozziC,etal.Lack of correlation between the responses to tilt testingand adenosine triphosphate testand the mechanism ofspontaneousneurallymediated syncope[J].Eur Heart J,2006,27（18）:2232

[6]胡春艷，王成，劉曉燕，等.血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗(yàn)反應(yīng)類(lèi)型轉(zhuǎn)變的機(jī)制[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（12）:1081