頭顱CT血管造影對顱內(nèi)動脈瘤診斷價值的臨床研究

徐小軍 于建剛 孫 敏 徐 紅 劉文鵬

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的病因很多，最常見的為顱內(nèi)動脈瘤破裂所致，其病死率高達40%以上。對于此類患者，入院后應(yīng)盡快完善檢查、確定有無動脈瘤的存在，爭取盡早的實施動脈瘤介入栓塞，以預(yù)防再次出血的發(fā)生，減少病死率、致殘率。作為診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）的設(shè)備及技術(shù)要求均較高，且由于其有創(chuàng)的操作，不可避免地會發(fā)生一定的并發(fā)癥，限制了其廣泛的推廣；隨著新型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備以及計算機三維重建技術(shù)的發(fā)展，CTA在診斷顱內(nèi)動脈瘤的準(zhǔn)確率已經(jīng)大大提高［1］。CT血管造影（CT angiography，CTA）是靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描，通過三維重建顯示血管的結(jié)構(gòu)，與DSA相比具有無創(chuàng)、便捷、價格低廉、安全且易于實施的優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究收集同時行CTA及DSA檢查的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，比較二者在發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤中的差異，以評價CTA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集本科2007年1月～2010年12月明確診斷為SAH的所有患者，選取同時行CTA及aDSA檢查者為入選病例，完成上述單一檢查或兩者均未行者排除在外，并記錄其性別、年齡等一般情況。

1.2 方法

入院后予以生命體征支持，均先后于發(fā)病72 h內(nèi)在血管痙攣之前完成CTA和DSA檢查，如果首次檢查系陰性結(jié)果，為進一步確診于3周后復(fù)查CTA或DSA。

1.2.1 CTA檢查 采用GE Lightspeed pro16層螺旋CT，掃描參數(shù)：100 KV，120 mAs，層厚0.625 mm，延遲18～20 s，碘海醇（300 mg／ml），用量為80～100 ml，采用高壓注射器，流速4.0～4.2 ml／S，掃描范圍C2椎體至顱頂，對疑有畸形的血管加掃靜脈期，掃描所得原始數(shù)據(jù)傳至AW4.2工作站進行后處理，應(yīng)用容積再現(xiàn)（VR），最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR）等進行三維重建腦血管圖像，并多角度重建圖像進行觀察。

1.2.2 DSA檢查 采用PHILIPS FD2-0數(shù)字減影機（DSA）全部行經(jīng)股動脈插管行血管造影掃描，掃描參數(shù)為電壓70 KV、電流150～310 mAs，視野42 cm，碘海醇（300 mg／ml），用量150 ml，流速3 ml／s，動脈插管內(nèi)注射，注射同時行三維數(shù)字減影旋轉(zhuǎn)采集，對顱內(nèi)動脈進行分析。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0軟件包，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共60例患者入選，其中男28例，女32例，年齡24～76歲，平均年齡（51.13±10.46）歲。

圖1 CTA和DSA對動脈瘤的診斷差異 1為SAH的動脈瘤檢出率，即檢出動脈瘤的患者／所有入選患者；2為動脈瘤患者檢出陽性率，即某一檢測發(fā)現(xiàn)動脈瘤的患者數(shù)／所有有動脈瘤患者；3為動脈瘤數(shù)的檢出陽性率，即某一檢測發(fā)現(xiàn)的動脈瘤數(shù)／總的動脈瘤數(shù)

2.2 頭顱CTA和DSA在發(fā)現(xiàn)動脈瘤上的差異比較 所有60例患者中首次經(jīng)DSA發(fā)現(xiàn)43例有動脈瘤（71.67），經(jīng)CTA發(fā)現(xiàn)39例有動脈瘤（65.0），兩者之間無顯著性差異（P＝0.432）；通過DSA和CTA總共有44例患者檢出有動脈瘤，DSA發(fā)現(xiàn)其中43例 （97.73%），CTA 發(fā)現(xiàn)其中的39例（88.64%），兩者之間無明顯差異（P＝0.202）；共發(fā)現(xiàn)48個動脈瘤，其中1例患者有3個、2例患者有2個，DSA發(fā)現(xiàn)其中的47個（97.92%），CTA發(fā)現(xiàn)其中的43個（89.58%），兩者之間無顯著性差異（P＝0.204）（圖1）。對于CTA無陽性發(fā)現(xiàn)，而DSA發(fā)現(xiàn)動脈瘤的5例患者，均是直徑在1～2 mm的小動脈瘤；值得引起注意的是，其中1例經(jīng)CTA診斷動脈瘤、而DSA為陰性結(jié)果的患者，后由于再次出血，復(fù)查DSA發(fā)現(xiàn)動脈瘤的存在（圖2）；其余經(jīng)DSA或CTA首次未發(fā)現(xiàn)動脈瘤的患者，3周后復(fù)查亦未有新的動脈瘤發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

圖2 A顯示2010年11月29日CTA提示右側(cè)頸內(nèi)動脈C5段動脈瘤；B-C顯示2010年12月31日右側(cè)頸內(nèi)動脈造影未見動脈瘤；D為2010年12月1日復(fù)查造影見動脈瘤，栓塞完全

Liang等報道，CTA檢出腦動脈瘤的敏感性為77%～97%，特異性為100%，檢出的動脈瘤最小直徑為2 mm［2，3］，此與本研究結(jié)果相一致。CTA檢查安全、快速、無創(chuàng)，尤其對于一些血管條件不好的患者，腦血管造影時會引起缺血性事件，常見的如斑塊脫落、血管痙攣，這些患者選擇做CTA檢查是很適合的。CTA在顯示顱內(nèi)動脈瘤形狀、瘤頸的寬窄、突出方向、和載瘤動脈的關(guān)系以及發(fā)現(xiàn)血管解剖變異等方面，有很大的優(yōu)勢［4］。CTA圖像立體感很強，可以任意旋轉(zhuǎn)，多角度觀察，清楚地顯示動脈瘤的形態(tài)、與載瘤動脈關(guān)系，為制定手術(shù)計劃提供依據(jù)。另外，CTA初篩選到動脈瘤，在行DSA的時候可以先直奔目標(biāo)血管，根據(jù)CTA選擇DSA檢查時的投射角度方向，節(jié)省了檢查時間，減少患者及醫(yī)生的X線輻射，當(dāng)然全部的四條顱內(nèi)血管都應(yīng)該依次檢查。

CTA也有不足之處，如空間分辨率不如DSA，這主要是由于部分容積效應(yīng)與噪聲所致［5］，CTA只能觀察血管解剖結(jié)構(gòu)，而不能反映血流動力情況，對于一些小的動脈瘤，直徑小于3 mm者，本組漏診的5個動脈瘤，均是直徑1～2 mm的小動脈瘤，對于一些重要的穿支動脈，如脈絡(luò)膜前動脈、丘腦穿通支診斷能力有限，CTA對顱底骨質(zhì)的清晰顯示造成靠近骨質(zhì)的動脈瘤受到干擾而顯示不清，且不能進行血管內(nèi)治療。

目前DSA仍然是臨床診斷顱內(nèi)動脈瘤及術(shù)后隨訪檢查的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，仍具有不可替代的作用，尤其是近年出現(xiàn)的三維DSA技術(shù)突破了傳統(tǒng)DSA一次造影只能顯示一個角度且圖像無法進行重建等局限性，其1次造影能夠短時間內(nèi)完成多種三維圖像重構(gòu)。對于CTA檢查陰性的患者仍然要行DSA檢查，CTA結(jié)合DSA檢查可以更加精確地描述動脈瘤的病理形態(tài)，對動脈瘤的診斷和治療提供更加詳實的影像學(xué)信息，使DSA的檢查目的性更強，治療時CTA和DSA相互結(jié)合、優(yōu)勢互補，使手術(shù)更安全，成功率更高，對于病情危重、Hunt分級在Ⅳ級以上、血管條件不好的患者可以先行CTA檢查，根據(jù)陽性結(jié)果決定治療方案。目前有學(xué)者認(rèn)為CTA可作為血管性病變的檢查手段，特別是對于顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的SAH患者，盡早檢查及時診斷是非常重要的。與DSA相比，CTA檢查和診斷時間明顯縮短，術(shù)前準(zhǔn)備的時間也可節(jié)省很多，從而降低術(shù)前再出血的發(fā)生率［7］。研究表明，對于前交通動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤CTA可替代DSA進行診斷并指導(dǎo)治療，但對于后循環(huán)動脈瘤不能替代DSA，仍需DSA提供詳細(xì)的信息。

1 陳偉建、楊運俊等.3D-CTA在急性破裂顱內(nèi)動脈瘤診斷和治療中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（1）：403-406.

2 Liang EY，Chan M，Hsiang HK，et al.Detection and assess-ment of intracranial aneurysms：value of CT angiography with shadedsurface display.AJNR，1995，165（6）：1497-1502

3 Ogawa T，Okudera T，Noguchi K，et al.Cerebral aneurysms：evaluation with three-dimension CT angiography.AJNR，，1996，17（3）：477-454.

4 崔世民，劉梅麗.顱腦圖像新技術(shù)診斷圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.224-225.

5 Feng H，Tan H，Kiya K，et al.Three-dimensional CT angiography and surgical correlation in the evaluation of intracranial aneurysms.Chin Med J，2002，115（8）：1146-1149.

6 Tanous S，Kiyousue H，Kenai H，et al.Three-dimensional reconstructed image after rotational angiography in the evaluation of intracranial aneurysms surgical correlation.Neurosurgery，2007，47（4）：866-871.

7 王 龍，陳謙學(xué)，田道鋒，等，3D-CTA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的臨床應(yīng)用價值.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（8）：449-452.