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    早期再進(jìn)食對(duì)輕癥急性胰腺炎患者血糖影響的臨床研究

    2012-10-17 13:39:50劉怡玲薛桂君趙先林萬美華陳光遠(yuǎn)唐文富
    關(guān)鍵詞:輕癥禁食胰腺炎

    劉怡玲,薛桂君,李 娟,趙先林,萬美華,陳光遠(yuǎn),唐文富

    四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,四川 成都 610041

    急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活而引起的胰腺組織炎癥反應(yīng),可伴有其他器官功能變化及胰腺內(nèi)外分泌功能障礙[1]。急性胰腺炎時(shí)由于多種因素導(dǎo)致患者血糖升高,而高血糖影響患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,容易并發(fā)感染,進(jìn)而可影響AP患者的預(yù)后。禁食可以使胃腸得到休息,胰液的分泌減少,患者血糖波動(dòng)減輕,有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,所以禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)于AP患者的治療非常重要。但長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)支持不利于患者的血糖控制,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于AP患者的血糖控制。因此,隨著AP患者病情的緩解和胃腸功能的逐步恢復(fù),將適時(shí)從腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),這就需要確定經(jīng)口再進(jìn)食的時(shí)機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)。但是,到目前為止還沒有公認(rèn)的AP患者最佳再進(jìn)食時(shí)間和再進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn);也沒有不同再進(jìn)食時(shí)間對(duì)AP患者血糖水平影響的研究報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)擬通過比較兩組輕癥胰腺炎患者在不同再進(jìn)食時(shí)機(jī)情況下患者血糖的變化,探討早期再進(jìn)食對(duì)于輕癥胰腺炎患者的血糖水平的影響及其安全性。

    1 材料與方法

    1.1 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)1992年亞特蘭大會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2],共納入我院(四川大學(xué)華西醫(yī)院)中西醫(yī)結(jié)合科2010年1月-2010年11月收治的329例患者,均經(jīng)癥狀、體征、生化和影像學(xué)(B超或CT)診斷為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP),并于發(fā)病48 h內(nèi)入院者。排除標(biāo)準(zhǔn):診斷為重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis,SAP),患者為孕婦,誘因?yàn)镋RCP或胰腺癌等。具體納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)見表1。

    1.2 一般資料 將患者隨機(jī)分成兩組,納入早期進(jìn)食組共157例,對(duì)照組共172例,最后符合研究條件的為早期進(jìn)食組80例,對(duì)照組77例。兩組患者年齡、性別比例、發(fā)病因素和病情程度等基本情況之間無顯著差異(見表2、表3)。

    表1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Inclusion and exclusion criteria

    表2 符合研究條件的患者納入情況Tab 2 Inclused patients met the study criteria

    表3 兩組患者的一般情況Tab 3 General qualification of two groups

    1.3 治療方法 兩組均接受中西醫(yī)結(jié)合科非手術(shù)治療:包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)、糾正酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持和/或預(yù)防性抗感染等。其中早期進(jìn)食組在患者腹脹腹痛緩解,有饑餓感時(shí)開始進(jìn)食流質(zhì),不要求腹痛腹脹、脅肋部脹痛不適等癥狀的完全緩解和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常;對(duì)照組在患者腹脹腹痛消失,腹部柔軟,無明顯壓痛,腸鳴正常,有饑餓感,并且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至參考值上限的2倍以下時(shí)再進(jìn)食。

    1.4 觀察指標(biāo) 包括患者血清血糖水平及血常規(guī)、生化指標(biāo)的檢測(cè),由四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科測(cè)定兩組患者在入院前、治療后再進(jìn)食前和后、出院前不同時(shí)間相應(yīng)指標(biāo)的空腹水平。同時(shí)觀察并記錄兩組患者再進(jìn)食的時(shí)間和進(jìn)食后患者的耐受情況。

    2 結(jié)果

    2.1 基線可比性及再進(jìn)食時(shí)間比較 早期進(jìn)食和對(duì)照組兩組患者之間的各基本情況相似,具有基線可比性(見表3);兩組的性別構(gòu)成及平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3959,P=0.7613);誘因的種類及構(gòu)成比無差異,其中膽囊因素占大部分,其次是飲酒;入院前的平均腹痛時(shí)間相似(早期進(jìn)食組:1.03 d±0.71 d;對(duì)照組:1.12 d ±0.79 d,P=0.4536)。因?yàn)樵龠M(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)不同,兩組患者的再進(jìn)食時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(早期進(jìn)食組:4.63 d ±1.59 d;對(duì)照組:6.83 d ±2.31 d;P=0.0000<0.05),早期進(jìn)食組平均比對(duì)照組早進(jìn)食1 ~2 d。

    2.2 早期再進(jìn)食組患者進(jìn)食后血糖與進(jìn)食前差異比較 早期進(jìn)食組和對(duì)照組兩組患者再進(jìn)食前的血糖水平分別為(7.63 ±3.45)mmol/L 和(7.27 ±3.93)mmol/L,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5424);再進(jìn)食后出院前兩組患者的平均血糖分別為(5.94±2.05)mmol/L 和(6.56 ±2.97)mmol/L,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1288)。但早期再進(jìn)食組患者再進(jìn)食后血糖水平較進(jìn)食前顯著降低(P=0.0002),而對(duì)照組患者再進(jìn)食后的血糖水平有下降趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2060,見表4)。

    表4 兩組患者再進(jìn)食前后血糖變化比較Tab 4 Comparison of changes of blood glucose before and after oral refeeding in two groups

    3 討論

    急性胰腺炎是消化系統(tǒng)較為常見的疾病之一,它是胰腺本身分泌的消化酶引起的胰腺自身消化,導(dǎo)致胰腺充血、水腫、出血和壞死。臨床上,胰腺炎患者并發(fā)高血糖很常見。AP出現(xiàn)血糖升高的機(jī)制有:①應(yīng)激性高血糖,主要是在發(fā)病早期,患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可使交感神經(jīng)興奮性高,使胰高糖素代償性分泌增多,出現(xiàn)一過性血糖高,一般為輕度升高;② 胰腺發(fā)生急性炎癥時(shí),由于胰腺組織出現(xiàn)微循環(huán)障礙,導(dǎo)致水腫、缺血、壞死,影響了胰島素的分泌和排泄,促使血糖升高。血糖升高是反映內(nèi)環(huán)境改變的靈敏指標(biāo)和作為壞死感染的警覺信號(hào),血糖升高可使胰腺的感染難以控制,而難以控制的感染常伴有胰島素拮抗,使血糖更加升高,從而形成惡性循環(huán)[3]。進(jìn)食可以加速胰液的分泌,加劇胰腺的炎癥反應(yīng),影響胰腺的內(nèi)分泌功能,使血糖升高,所以禁食對(duì)于胰腺炎的治療非常重要。但長(zhǎng)時(shí)間禁食及腸外營(yíng)養(yǎng),既容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,又不利于胃腸功能的恢復(fù)[4-5]。最近研究表明早期的腸道營(yíng)養(yǎng)支持治療提供患者所需營(yíng)養(yǎng),保護(hù)腸道黏膜的完整性,維持腸道正常生理功能,防止腸道細(xì)菌異位,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,降低胰腺的感染壞死等并發(fā)癥方面起著重要的作用[4-5]。隨著病情的緩解和胃腸道功能的恢復(fù),需要適時(shí)考慮再進(jìn)食,以保護(hù)胃腸道。

    目前關(guān)于論述占急性胰腺炎(AP)大多數(shù)的MAP的進(jìn)食時(shí)間及早期進(jìn)食對(duì)患者血糖的影響較少見[6]。本試驗(yàn)即通過比較兩組輕癥急性胰腺炎患者在不同時(shí)間進(jìn)食前后患者血糖的變化,探討早期再進(jìn)食對(duì)于輕癥胰腺炎患者的血糖的影響。早期進(jìn)食組中以患者的主觀感受為主,腹痛腹脹緩解,饑餓感強(qiáng)烈,腹部體征減輕時(shí)就開始進(jìn)食,并沒有單純依靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血淀粉酶、脂肪酶水平恢復(fù)到正常水平),結(jié)果患者進(jìn)食前后的血糖波動(dòng)情況與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但早期進(jìn)食組患者進(jìn)食后血糖水平明顯低于再進(jìn)食前,而對(duì)照組中沒有這一變化,說明早期再進(jìn)食可能有助于輕癥急性胰腺炎患者的血糖控制。同時(shí),患者早進(jìn)食1~2 d可以盡快減少患者的靜脈營(yíng)養(yǎng)的支持治療,降低導(dǎo)管感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),減少住院時(shí)間及費(fèi)用。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的相關(guān)準(zhǔn)則認(rèn)為輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療[7]。但是要注意患者進(jìn)食的種類,一般要遵循由少到多、由稀到干、由素到葷的原則。且在開始進(jìn)食時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪攝入,少食多餐,使胰腺的分泌活動(dòng)保持在最低限度,最開始進(jìn)食不含脂肪的清流質(zhì)飲食,如米湯、果汁后改為無脂肪的半流質(zhì)飲食,如粥、素掛面等。恢復(fù)期給予低脂肪并逐步過渡到普食[8-9]。

    急性胰腺炎患者再進(jìn)食的時(shí)機(jī)選擇對(duì)于患者的盡快恢復(fù)非常重要[10]。胃腸道具有一定程度的功能是進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本先決條件,胰腺炎早期,由于應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,為保證心腦等重要器官的血供,腸壁血供減少,腸黏膜灌注降低,導(dǎo)致黏膜缺血、壞死、黏膜通透性增強(qiáng),免疫屏障功能下降。此時(shí)囑患者進(jìn)食,不但不能消化吸收,反而會(huì)加重腸道損害,增加細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位,還會(huì)刺激胰腺外分泌,加重病情,影響預(yù)后[5,11]。故在早期進(jìn)食前,患者腹脹腹痛緩解,腹部柔軟,無明顯壓痛,腸鳴正常,有饑餓感時(shí)表明腸道功能恢復(fù),才可以進(jìn)食。

    本試驗(yàn)中兩組患者病情較輕,大部分患者(>50%)的血糖均正常,約20%患者的血糖控制不理想,提示即使在MAP中也要注意血糖的及時(shí)控制,鑒于高血糖對(duì)于患者預(yù)后影響較大[3],建議必要時(shí)可加用胰島素治療,最大程度維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,有利于促使患者的盡早康復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道,腸外營(yíng)養(yǎng)不利于血糖的控制,如果更長(zhǎng)時(shí)間的禁食就意味著更長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng),那么長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食不利于血糖的控制,但本次臨床觀察沒有得到類似的結(jié)果。也可能與我們選擇的是輕癥急性胰腺炎患者有關(guān)。關(guān)于早期再進(jìn)食對(duì)急性胰腺炎(包括SAP)患者其他方面(如血脂等)的影響還需進(jìn)一步研究。

    綜上所述,早期再進(jìn)食對(duì)于MAP患者的血糖沒有明顯影響,早期進(jìn)食較安全,可以推廣。

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