胃左動脈動脈瘤破裂出血病例報道1例

吳長才，舒建昌，周雄根

暨南大學附屬廣州紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510220

病例 患者，男，78歲，因“反復中上腹痛2年，排黑便1周伴嘔血1次”于2011年3月19日入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)中上腹隱痛，呈陣發(fā)性，伴頂脹感，常在餐后2 h出現(xiàn)，無他處放射，與體位、排便無關，伴反酸、噯氣。1周前開始出現(xiàn)排黑便，每天1次，量約100 g，伴嘔鮮血1次，量約500 mL，伴納差、乏力、頭暈、暈厥，無四肢冰冷，無抽搐，無冷汗，家人急呼120來我院急診，給予靜滴“氨甲苯酸”等對癥治療后，為進一步診治收入我科。自發(fā)病以來，無伴全身及虹膜黃染、厭油，無胸悶、胸痛，無低熱、盜汗，小便正常，體質量無明顯下降。否認胃病和肝病史，否認飲酒史，否認長期服用藥物史。入院體查:T 35.6 ℃，P 110 次/min，R 20 次/min，BP 90/35 mmHg(1 mm-Hg=0.133 KPa);神志清晰，體型偏瘦，檢查合作。重度貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未及腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率110次/min，律齊，未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。四肢濕冷，雙下肢無浮腫。實驗室檢查:白細胞11.52×109/L，紅細胞 2.20 ×1012/L，血紅蛋白 32.9 g/L，pH 7.267，標準碳酸氫鹽12.5 mmol/L，實際碳酸氫鹽 10.7 mmol/L。大便潛血陽性。入院診斷“1.上消化道出血查因:急性糜爛性出血性胃炎?消化性潰瘍并出血?消化系統(tǒng)腫瘤并出血?2.重度貧血”。立即予以補液、輸血、抑酸、止血、糾正酸堿平衡等治療。患者腹痛較前好轉，無嘔血、無排黑便，病情好轉。2011年3月24日胃鏡檢查示:1.胃體巨大潰瘍。2.食管中段黏膜下腫物，考慮腫大血管可能性大。病理診斷:病變符合“胃體”潰瘍病(活動期)。繼續(xù)予以止血、抑酸、補液等治療，患者無嘔血、黑便，排黃色成形軟便，胃納、精神可，病情漸好轉。2011年3月27日患者無明顯誘因再次嘔鮮血，量約1500 mL，后排暗紅色血便500～800 g，伴有頭暈。查體:BP 70/46 mmHg，P 108 次/min，神智尚清，重度貧血貌，心肺(－)，腹軟，劍突下壓痛，全腹無反跳痛，腸鳴音活躍?？紤]患者“消化道大出血”，予以快速建立靜脈通道，補充血容量、輸血、抑酸，止血并予以“垂體后葉素、生長抑素”等藥物治療，血壓逐漸上升至102/58 mmHg。急行腹腔動脈造影術示:胃左動脈主干近端見一囊狀動脈瘤(見圖1)，直徑約5 mm，胃左動脈遠端分支，見造影劑外滲，考慮為胃左動脈動脈瘤破裂出血，即予以行胃左動脈選擇性栓塞術。術后繼續(xù)止血、制酸、糾正貧血、抗感染等治療，病情逐漸好轉，最后治愈出院。

討論 臨床上上消化道出血最常見的病因為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌，這些病因約占上消化道出血的80% ～90%。杜氏(Dieulafoy)損害、血管畸形、內(nèi)臟動脈瘤等病因在臨床上較為少見，且未能引起足夠重視，常致誤診、漏診。

內(nèi)臟動脈瘤發(fā)病率低，約占人群總數(shù)的0.2%，且病因不明，可能與感染、門靜脈高壓、動脈粥樣硬化、多次妊娠、先天性因素及創(chuàng)傷等因素有關。少數(shù)患者可有腹部不適或隱痛，其中以脾動脈瘤較為常見，約占60%，多為節(jié)段性擴張，胃左動脈瘤則更為罕見。

內(nèi)臟動脈瘤多無明顯癥狀，常為體檢及腹部手術時偶然發(fā)現(xiàn)，約80%的病例是在破裂后被發(fā)現(xiàn)［1］。臨床常無癥狀，少數(shù)迅速增大者可有上腹痛，可放射至肩背部［2］。當腹痛加劇時可能是動脈瘤破裂的先兆，還可因壓迫鄰近臟器而引起相應癥狀。隨著各種非侵襲性診斷技術的運用，內(nèi)臟動脈瘤發(fā)現(xiàn)率也不斷提高。超聲、CTA、DSA、MRA可確診內(nèi)臟動脈瘤，動脈造影還可顯示瘤體的部位、大小、腔內(nèi)情況，有助于選擇治療方案。Stone等［3］總結306例內(nèi)臟動脈瘤后指出，當瘤體直徑大于2 cm時，破裂風險增大，應手術治療。早期發(fā)現(xiàn)，及時手術，預后一般較好。

胃左動脈瘤分為壁內(nèi)型和壁外型。壁外型多由動脈瘤破裂導致腹腔內(nèi)大出血而發(fā)生休克，或腹膜后食管周圍包塊經(jīng)內(nèi)鏡超聲、選擇性血管造影、剖腹探查等明確診斷，壁外型胃左動脈瘤明確診斷后可行外科剖腹探查術或腹腔鏡動脈瘤結扎術和介入血管栓塞術等治療。壁內(nèi)型胃左動脈瘤平時可無臨床表現(xiàn)，可突然破裂致上消化道大出血。由于該疾病罕見，術前常不能明確診斷。本例患者以上消化道大出血為主要臨床表現(xiàn)，一次電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體后壁小彎側巨大潰瘍，直徑超過8 cm，較深，表面肉芽樣，診斷為胃體巨大潰瘍，而胃體巨大潰瘍也亦可導致周期性上消化道大出血，因而導致漏診。后行腹腔動脈造影術示:胃左動脈主干近端見一囊狀動脈瘤，直徑約5 mm，胃左動脈遠端分支，見造影劑外滲。壁內(nèi)型胃左動脈瘤手術方法為胃大部分切除術或動脈瘤局部胃壁切除術。該病例病灶位于胃體，高齡且病情危重，手術風險高，因而行胃左動脈栓塞術。

圖1 胃左動脈選擇性栓塞術Fig 1 Left gastric artery selective embolization

本例患者診斷為胃左動脈瘤破裂出血合并有胃體巨大潰瘍，予以止血、補液、抑酸等對癥治療后，患者仍有反復出血，病情好轉后又反復惡化，行腹腔動脈造影術發(fā)現(xiàn)胃左動脈主干近端一直徑約5 mm囊狀動脈瘤，予以行胃左動脈栓塞術后，繼續(xù)止血、補液、抑酸等治療后患者出血停止。內(nèi)臟動脈瘤破裂出血在臨床上常易漏診與本病較為少見、年輕醫(yī)生經(jīng)驗不足、對消化道出血少見病因(杜氏損害、血管畸形、內(nèi)臟動脈瘤等)缺乏必要的認識等有關。本例患者同時合并有胃潰瘍并出血，臨床工作中只考慮了常見病因，而忽略少見病因，也是漏診、誤診的病因之一。對不明原因的消化道出血患者，如何進行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，減少誤診、漏診率，提高醫(yī)療診療水平，值得大家在臨床工作中思考與總結。

［1］Papadimitriou DK，Pitoulias GA，Tachtsi MD，et al.Celiac artery aneurysm associated with atherosclerotic common hepatic arterystenosis［J］.Vasa，2005，34(2):136-139.

［2］Yan Q，Chen WX，Xie XD，et al.One case of splenic artery aneurysms and left the stomach aneurysm［J］.Radiol Practice，2006，21(10):1086.閆慶，陳衛(wèi)霞，謝曉東，等.脾動脈全程動脈瘤及胃左動脈瘤一例［J］.放射學實踐，2006，21(10):1086.

［3］Stone WM，Abb as MA，Gloviczki P，et al.Celiac arterial aneurysms:a critical reappraisal of arareentity［J］.Arch Surg，2002，137(6):670-674.