手術(shù)治療與常規(guī)治療相比對(duì)兒童分泌性中耳炎的臨床療效觀察

胡億文 張世平 曹 磊

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州 510000

分泌性中耳炎的主要特征是耳部急性感染的癥狀以及中耳的鼓室內(nèi)部出現(xiàn)積液，該病在耳鼻咽喉科的臨床診斷中較為常見，是造成兒童出現(xiàn)聽力障礙甚至致聾的主要原因。在臨床診斷的主要表現(xiàn)為出現(xiàn)耳悶塞感、耳鳴以及聽力下降和鼓室內(nèi)部出現(xiàn)積液。隨著病情進(jìn)一步惡化會(huì)在鼓室內(nèi)形成內(nèi)陷袋，患者成年后會(huì)發(fā)展成為膽脂瘤，所以大多數(shù)兒童患者經(jīng)過反復(fù)穿刺后會(huì)反復(fù)發(fā)作，而絕大多數(shù)的分泌性中耳炎多是由于咽鼓管堵塞所導(dǎo)致的，主要是因?yàn)橄贅芋w出現(xiàn)肥大造成咽鼓管堵塞。本院2009年1月～2010年12月本院收治120例分泌性中耳炎患者，對(duì)患者進(jìn)行分類治療，不僅節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用而且治療取得了好成效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院收治的120例患者中，男74例，女46例；年齡4～11歲，平均7歲。120例兒童患者均有出現(xiàn)耳鳴、耳悶以及聽力下降1～6個(gè)月，有34例患者經(jīng)過抗生素以及點(diǎn)鼻藥物治療后仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，其中23例患者曾在其他醫(yī)院進(jìn)行過鼓膜穿刺治療。受治療的120例患者經(jīng)過行電耳鏡檢查均發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)部有積液產(chǎn)生，出現(xiàn)了明顯的內(nèi)陷，經(jīng)過純音聽力檢測(cè)后證明患者均為傳導(dǎo)性耳聾，并確診為分泌性中耳炎。一部分患者經(jīng)過進(jìn)行行鼻咽部CT冠掃后顯示腺樣體、扁桃體出現(xiàn)肥大，臨床癥狀主要表現(xiàn)為耳悶、耳鳴體力下降還有89例患者出現(xiàn)睡眠打鼾、睡眠不安等癥狀，有23例患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽。所有患者在治療前聲導(dǎo)抗曲線均為B型以上。對(duì)120例患者按照病情進(jìn)行分組，分為治療組（57例）和對(duì)照組（63 例）。

1.2 方法

對(duì)照組因?yàn)椴∏檩^輕給予常規(guī)治療，治療組為病情較為嚴(yán)重的，給予患者穿刺治療和手術(shù)治療。

1.2.1 常規(guī)藥物治療 主要適用于中耳炎病程較短、急性發(fā)病及不明病程患者的先期治療。主要包括以下幾種方法：抗生素治療，使用氨芐青霉素，羧氨芐霉素或者第三代頭孢霉素等進(jìn)行抗生素治療。糖皮質(zhì)激素可以是地塞米松或者潑尼松進(jìn)行短期性治療，但是治療一般不會(huì)超過一個(gè)星期。使用0.5%的呋喃西林麻黃素滴鼻液與鼻用激素氣霧交替使用。進(jìn)行耳正負(fù)壓行鼓膜按摩，可以促進(jìn)鼓室內(nèi)部積液的排除，一般為每日1次，每次進(jìn)行15 min，正負(fù)壓設(shè)置為4～6 kPa，7 d為1個(gè)療程。

1.2.2 穿刺治療 經(jīng)過常規(guī)藥物治療后效果不明顯患者應(yīng)進(jìn)行穿刺治療，以15 mL的生理鹽水加上1%。的腎上腺素1 mL浸濕棉片放入鼻腔，將鼻內(nèi)鏡從鼻內(nèi)腔進(jìn)入鼻咽部，在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼓膜穿刺，直徑約2 mm，吸出鼓室內(nèi)部積液，結(jié)束后口服抗生素、激素、沐舒坦，以1%麻黃素藥液進(jìn)行1周的點(diǎn)鼻。在術(shù)后保證耳廓及內(nèi)部干凈，每周進(jìn)行1次復(fù)查。

1.2.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療適用于病程長(zhǎng)期不愈患者（雙側(cè)病程＞3個(gè)月，單側(cè)病程＞6個(gè)月）[1]或者出現(xiàn)反復(fù)性發(fā)作（1年發(fā)作4次及4次以上）或者病程不詳?shù)怯忻黠@的聽力衰退，語言發(fā)育明顯遲緩，鼓膜內(nèi)部出現(xiàn)明顯的內(nèi)陷，出現(xiàn)持續(xù)性耳鳴[2]。與成年人相比，兒童的外耳道較為細(xì)小，所有患兒采用全麻，取垂頭仰臥位，上開口器，在鼻腔內(nèi)部置入0°鼻竇內(nèi)窺鏡，通過鼻竇內(nèi)窺鏡的切割鉆進(jìn)入鼻咽部，在直視的狀態(tài)下進(jìn)行腺樣體切除，并在內(nèi)窺鏡的只是狀態(tài)下對(duì)鼓膜的緊張部的前下象限進(jìn)行穿刺，抽取鼓室內(nèi)部的積液，并使用糜蛋白酶和地塞米松的混合液反復(fù)沖洗鼓室內(nèi)部，并使用16號(hào)的無針尖的平針頭，在針頭內(nèi)部放入腰麻管后進(jìn)行鼓膜穿刺，在針頭推出鼓膜時(shí)要保留適當(dāng)長(zhǎng)度的腰麻管在鼓室內(nèi)，并保持置管與外界連通，在手術(shù)進(jìn)行5 d后進(jìn)行抗生素治療，對(duì)鼻腔上藥，并行咽鼓管導(dǎo)管吹張治療。在術(shù)后的4～6個(gè)月取出腰麻管[3]。在取管后觀察患者鼓膜是否出現(xiàn)內(nèi)陷，并進(jìn)行純音聽力檢查觀測(cè)患者聽力的恢復(fù)狀況[4]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者聽力恢復(fù)至正常水平，耳悶感完全消失，聲導(dǎo)抗為A型的導(dǎo)抗圖，聲反射恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：自我感覺癥狀開始減輕，聽力開始改善，經(jīng)過純音測(cè)聽后氣鼓導(dǎo)聽力提高到20 dB以上。無效：自我感覺癥狀無任何改善甚至惡化，耳悶感無任何減輕甚至加重，聽力無提高甚至惡化者?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組57例患者有49例患者完全治愈，8例患者開始好轉(zhuǎn)，治療總有效率為100.0%。對(duì)照組63例患者，經(jīng)過治療后48例患者完全治愈，7例患者開始好轉(zhuǎn)，8例患者無效，治療總有效率為87.3%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 并發(fā)癥

經(jīng)過手術(shù)治療出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的8例患者有4例患者仍有輕度的傳導(dǎo)性耳聾，在經(jīng)過一年后進(jìn)行檢測(cè)均恢復(fù)至正常水平，聲導(dǎo)抗曲線恢復(fù)到A型，對(duì)患者的咽鼓管進(jìn)行檢測(cè)其有良好的通氣性。常規(guī)治療無效的8例患者在進(jìn)行手術(shù)治療后均恢復(fù)至正常水平。

3 討論

兒童分泌性中耳炎的診斷并不困難，通過癥狀、體征以及聲導(dǎo)抗檢查可以診斷出[5]。但是由于兒童幼小，不能完善地進(jìn)行表達(dá)，經(jīng)常會(huì)造成家長(zhǎng)對(duì)兒童病癥的忽視，所以有很多一部分患兒得不到及時(shí)的治療，造成患者病情的惡化，錯(cuò)過最近的治療時(shí)機(jī)，所以醫(yī)生在臨床診斷的時(shí)候應(yīng)該細(xì)心問，以誘導(dǎo)的方式來詢問患者，檢查的過程中要爭(zhēng)取患者積極主動(dòng)的配合。在檢查過程中除了要對(duì)患者的耳部癥狀進(jìn)行檢查外，還要對(duì)而不無任何癥狀但是聽力出現(xiàn)衰退的降低進(jìn)行腺樣體、扁桃體是否出現(xiàn)肥大，慢性鼻竇炎的患兒進(jìn)行常規(guī)的耳部檢查，因?yàn)楹芏嗟幕純菏窃诔Ｒ?guī)的檢查中被檢測(cè)出分泌性中耳炎的。

如果發(fā)現(xiàn)早、病程較短的患兒在經(jīng)過積極有效的非手術(shù)性治療也可以治療鼓室內(nèi)部大量的積液，加強(qiáng)耳內(nèi)積液的吸收。通過進(jìn)行耳正負(fù)壓鼓膜按摩來促進(jìn)咽鼓管改善，增強(qiáng)積液內(nèi)部的排除，由于操作簡(jiǎn)單且方便，操作對(duì)患者無創(chuàng)且無任何痛苦，與咽鼓管吹張法相比更容易被患者所接受，而且治療效果明顯所以在對(duì)觀察組治療過程中普遍使用。治療組病情相對(duì)較為嚴(yán)重，所以采取耳窺鏡下鼓膜置管，在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過程中應(yīng)注意不需要先進(jìn)行穿刺抽取積液后再對(duì)鼓膜進(jìn)行切開。因?yàn)楣氖抑写嬖诜e液，所以可以使鼓膜表面具有一定的張力。正是也能為積液的存在促使鼓膜與鼓岬之間存在一定的距離，所以鼓室內(nèi)的積液有利于對(duì)鼓膜進(jìn)行切開，這樣不僅操作方便也不易是鼓岬受到損傷，如果對(duì)鼓室內(nèi)的積液進(jìn)行抽取會(huì)造成鼓膜內(nèi)陷造成鼓膜貼近鼓岬，增加了在切開鼓膜的時(shí)候損傷鼓岬的幾率。通氣管可以使用帶尾絲的啞鈴形的硅膠管，因?yàn)楣枘z無毒且無任何刺激性，啞鈴形的置管不易出現(xiàn)滑脫，而具有尾絲可以在進(jìn)行取管的時(shí)候方便無須進(jìn)行全麻取管。由于鼓膜置管后一般不會(huì)對(duì)置管進(jìn)行特殊處理，主要是預(yù)防感染和防止污水入耳[6]，在術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月～1年的隨訪主要是為了防止耳漏等常見并發(fā)癥，而一般在局部滴抗生素類耳液和抗生素的全身治療可以有效地進(jìn)行控制。如果患者的通氣管過早脫落（在3個(gè)月以內(nèi)），應(yīng)該進(jìn)行隨訪觀察，如果中耳內(nèi)部重新出現(xiàn)積液應(yīng)該重新進(jìn)行置管[7]。在對(duì)鼓膜置管脫落后再次復(fù)發(fā)中耳炎的患兒需要進(jìn)行再程手術(shù)，直接進(jìn)行腺樣體切除手術(shù)。因?yàn)樵谂R床治療中可以發(fā)現(xiàn)如果切除腺樣體可以極大地降低中耳炎的復(fù)發(fā)率，如果患者鼓室內(nèi)部再無積液產(chǎn)生則不需要重新進(jìn)行置管。如果患者出現(xiàn)鼓膜硬化、繼發(fā)性膽脂瘤等罕見的并發(fā)癥，則需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。

由于兒童處在快速的生長(zhǎng)發(fā)育期，新陳代謝旺盛，組織修復(fù)能力強(qiáng)，在臨床治療中筆者發(fā)現(xiàn)與成人相比兒童對(duì)鼓室內(nèi)的積液吸收速率要高得多，在進(jìn)行鼓膜置管的取管后會(huì)很快的自我恢復(fù)，極少的患者會(huì)遺留穿孔。兒童進(jìn)行骨膜置管術(shù)操作簡(jiǎn)單有效，但是也要注意特殊病例，根據(jù)病癥的不同對(duì)通氣管的類型進(jìn)行選擇，這樣可以最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)兒童分泌性中耳炎的治療時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，根據(jù)病情的不同將保守治療與手術(shù)治療二者結(jié)合使用。要提高醫(yī)生的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，避免在臨床檢測(cè)工作中出現(xiàn)漏診和誤診，這樣可以最大程度地減少兒童因?yàn)榉置谛灾卸椎闹職埪省?/p>

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