亞低溫配合常規(guī)治療對高血壓腦出血患者早期炎癥反應(yīng)的影響

覃宗華 成慶輝 潘國斌 彭建民

廣東省清遠(yuǎn)連州市人民醫(yī)院外三科，廣東清遠(yuǎn) 513400

高血壓腦出血是我國常見病，致死、致殘率較高，該病在我國死亡原因的順位統(tǒng)計(jì)中占第二位[1]。長期以來，高血壓腦出血的基礎(chǔ)研究比較薄弱，沒有有效的治療方法。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，通過手術(shù)、微創(chuàng)引流等技術(shù)可以清除高血壓腦出血的血腫，但是仍有部分患者預(yù)后較差，主要因素是腦出血后、血腫灶周圍的腦組織損害。有研究表明，高血壓腦出血后炎癥反應(yīng)在周圍腦組織損傷中起重要作用，尤其是過度的炎癥反應(yīng)。目前關(guān)于高血壓腦出血機(jī)制的基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實(shí)腦出血后炎癥反應(yīng)的存在[2]。其中C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是參與腦組織損害過程的最重要因素。研究顯示，亞低溫對出血后腦組織繼發(fā)損傷具有良好的治療效果，作者選擇本科室腦出血患者，采用常規(guī)手術(shù)、引流等處理后給予亞低溫治療，觀察亞低溫對患者炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

①影像檢查顯示顱腦部出血灶，腦出血符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者有常年高血壓史，發(fā)病到入院時間短于24 h，年齡小于70歲，意識狀況Ⅱ～Ⅲ級；③出血量相對較多，有手術(shù)去血腫的指證；④排除腦血管腫瘤、腦血管畸形者、顱腦外傷者、發(fā)生腦疝者、精神異常者。

1.2 一般資料

本院2009年10月～2011年8月共53例患者入選，其中，男32例，女21例；年齡39～70歲。根據(jù)臨床處理方法的不同分為觀察組28例，常規(guī)組25例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3 方法

兩組患者入院后均給予開顱血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓，術(shù)后抗感染、控制血壓、脫水、利尿，營養(yǎng)神經(jīng)治療等，密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征。在此基礎(chǔ)上，常規(guī)組患者給予常規(guī)物理降溫，觀察組患者給予亞低溫治療，采用亞低溫治療儀，設(shè)置體溫為34～35度，水溫為4～10度，降溫開始前30 min，給予冬眠療法，生理鹽水500 mL+異丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg+鹽酸哌替啶100 mg，根據(jù)患者生命體征調(diào)節(jié)輸液速度，患者體溫降至34～35度時，低溫治療儀的溫度上升為10～15度。亞低溫治療5 d后停用冬眠合劑，停機(jī)后待患者體溫自然恢復(fù)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） GCS評分（分） 發(fā)病時間（h）觀察組常規(guī)組28 25 20/8 18/7 55.7±9.3 57.2±8.4 8.2±2.4 7.9±2.9 7.8±2.6 7.6±3.1

1.4 觀察指標(biāo)

①出血量的測量，所有患者入院后、治療后均行CT檢查，血腫大小根據(jù)田氏公式計(jì)算：出血量=π/6×長（cm）×寬（cm）×層厚（cm），出血量少于 25 mL 為少量，25～40 mL 為大量。②CRP測量，全部患者，治療前，治療3 d、1周、2周采靜脈血3 mL，3 000 r/min分離血漿，取血清，采用免疫比濁法測定血漿CRP含量。③TNF-α測量，全部患者分別由治療前、治療1周、2周采集周靜脈血4 mL，在試管中室溫下留置1 h，1 500 r/min離心10 min后，冰箱儲存，采用放射免疫法檢測血漿TNF-α含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)處理使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子與病情的相關(guān)性

本文全部患者大量出血43例，少量出血13例，大量出血患者 CRP[（39.13±4.79）mg/L]、TNF-α[（4.37±0.86）ng/mL]均明顯高于少量出血患者[CRP（10.06±2.12）mg/L、TNF-α（3.52±0.64）ng/mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.614、5.421，P ＜ 0.01、P ＜0.05）。由此說明術(shù)后炎癥因子的水平與患者出血量的多少即病情的輕重有重要關(guān)系。

2.2 兩組 CRP、TNF-α比較

觀察組患者治療后3、7、14 d血CRP均較治療前降低，且觀察組CRP水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后7、14 d，TNF-α低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 2。

3 討論

高血壓在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率均較高，尤其是我國隨著人口老齡化的進(jìn)展，高血壓腦出血患者逐漸增多，治療不及時預(yù)后較差，致殘率較高。有研究表明，腦出血早期的炎癥反應(yīng)與腦損傷有密切關(guān)系，并且CRP與TNF-α參與了腦出血早期炎癥反應(yīng)[3]。

CRP是在感染和組織損傷時血漿濃度快速，急劇升高的主要的急性期蛋白，CRP可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用[4]。以往的臨床研究已經(jīng)顯示，CRP可以作為腦梗死患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)[5]，但是腦出血患者由于腦損傷，各種細(xì)胞因子大量分泌也可刺激CRP增多，并且CRP與多糖、陽離子、磷脂等結(jié)合，激活補(bǔ)體，進(jìn)一步導(dǎo)致腦損傷[6]。TNF-α主要由單核－巨噬細(xì)胞分泌，同時他也是一種炎性因子，可促進(jìn)白細(xì)胞趨化作用，引起出血灶外周組織細(xì)胞的浸潤[7]；促進(jìn)黏附分子產(chǎn)生加劇炎癥反應(yīng)，促進(jìn)一氧化氮及其它自由基的產(chǎn)生導(dǎo)致氧化損傷等。此外TNF-α除了配合白細(xì)胞介素加劇炎癥反應(yīng)外，也是CRP的誘導(dǎo)劑，本文TNF-α與CRP成正相關(guān)，也從側(cè)面證實(shí)了這一點(diǎn)。高血壓腦出血患者預(yù)后較差，致殘率較高，即使血腫清除，術(shù)后繼發(fā)性水腫、炎癥反應(yīng)等仍明顯影響患者預(yù)后。

表2 兩組治療前后CRP、TNF-α 比較（±s）

表2 兩組治療前后CRP、TNF-α 比較（±s）

注：與常規(guī)組比較，t=7.619，*P ＜ 0.05；t=7.137，▲P ＜ 0.05；t=10.483，▽P ＜ 0.05；t=4.367，#P ＜ 0.05；t=5.279，△P ＜ 0.05；“-”表示未檢測

組別 時間 CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL）觀察組（n=28）常規(guī)組（n=25）入院24 h治療3 d治療1周治療2周入院24 h治療3 d治療1周治療2周30.2±4.8 16.5±4.3*11.0±3.8▲6.1±3.4▽29.4±5.1 32.1±5.6 25.3±4.9 20.7±5.3 3.71±0.66-2.87±0.46#1.74±0.32△69.00±0.73-3.94±0.51 2.92±0.43

Kammersgaard等[8]研究報(bào)道高血壓腦出血后亞低溫治療效果顯著，可明顯減輕繼發(fā)性炎癥反應(yīng)、腦水腫等。亞低溫對腦出血后腦組織的保護(hù)作用主要通過以下幾個方面：低溫可降低腦代謝水平，減少乳酸堆積；抑制內(nèi)源性毒素的產(chǎn)生；保護(hù)血腦屏障，防止腦水腫。但是如果溫度過低會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥，本文筆者采用34～35度亞低溫治療，既可達(dá)到低溫治療的效果，又沒有出現(xiàn)心律失常、寒顫等并發(fā)癥。其中亞低溫治療3 d及1、2周后觀察組患者血CRP明顯下降，其中CRP治療2 d后即明顯下降，TNF-α治療1周后即明顯下降，并且觀察組血CRP、TNF-α均顯著低于對照組。由此說明，亞低溫治療減輕腦出血后炎癥反應(yīng)確實(shí)具有較好的效果，并且方法簡便，可以在基層醫(yī)院推廣。

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