嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手術(shù)治療的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)

周 燕 周軍杰 陳賢奇 龐金輝 高文武

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科，上海 200062

隨著現(xiàn)代交通、建筑業(yè)等迅速發(fā)展，高能量損傷所致的負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折日趨增多，脛骨下段粉碎性骨折（Pilon's fracture）越來(lái)越成為臨床常見(jiàn)的急癥創(chuàng)傷，其常引起脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嵌壓及脛腓骨下端粉碎性骨折，甚至嚴(yán)重骨缺損。脛骨下段動(dòng)脈血供不良，且前方軟組織較為薄弱，若骨折粉碎后處理不當(dāng)，很容易發(fā)生創(chuàng)面感染、皮膚壞死，甚至骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥，治療起來(lái)相當(dāng)棘手[1]。我院從2000年1月～2009年7月采用切開(kāi)復(fù)位及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)有限接觸性加壓鋼板內(nèi)固定該類(lèi)骨折311例，其中268例獲得規(guī)范隨訪(fǎng)，療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 268例，男141例，女 127例；年齡 21～67歲；墜落傷131例，交通傷122例，砸傷15例；手術(shù)時(shí)間為受傷后7～19 d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 顯露脛骨遠(yuǎn)端骨折及關(guān)節(jié)面，若合并腓骨骨折，先將腓骨復(fù)位固定，再進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位，特別注意前外側(cè)的Chaput結(jié)節(jié)、后側(cè)的Volkmann骨塊的復(fù)位，并用克氏針先行骨折斷端復(fù)位臨時(shí)固定，在X線(xiàn)透視下骨折切開(kāi)復(fù)位加脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)和外側(cè)有限接觸性加壓鋼板、空心釘、拉力螺釘固定。若脛骨遠(yuǎn)端骨折處缺損嚴(yán)重，植入骨移植替代物填充（骨誘導(dǎo)活性材料）或自體髂骨植骨，無(wú)張力閉合切口。1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后治療以抗炎、消腫、改善患肢血運(yùn)為主要目的，本組所有患者應(yīng)用西安力邦制藥的力邦喜通注射液1～2 mL（含前列地爾 5～10 mg）+10 mL 生理鹽水（或 5%的葡萄糖）緩慢靜注，或緩慢靜脈滴注，對(duì)改善局部下肢腫脹引起的微循環(huán)障礙及微小血管循環(huán)障礙引起的肢體靜息性疼痛具有明確效果。同時(shí)根據(jù)骨折分型、骨折固定牢固程度、骨折愈合情況等，為患者制訂個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。

2 結(jié)果

按照AO/OTA分型[2]，C2型123例，C3型145例。 根據(jù)美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）制訂的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：＞92 分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類(lèi)抗炎藥；差：＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。268例患者隨訪(fǎng)時(shí)間為2.0～10.5年，平均（7.86±1.56）年。 根據(jù) AOFAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為 56～95 分，平均（82.1±9.47）分。 優(yōu)126例，良 104例，差 38例，優(yōu)良率為85.82%。

骨折復(fù)位情況影像學(xué)評(píng)估結(jié)果（Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)）[4]：解剖復(fù)位181例，復(fù)位一般73例，復(fù)位差14例。復(fù)位差者為延期手術(shù)病例，關(guān)節(jié)面粉碎、解剖關(guān)系辨別困難所致。骨折全部獲得愈合，愈合時(shí)間 3.5～13.0 個(gè)月，平均（4.80±0.94）個(gè)月；其中骨折延遲愈合7例，延遲愈合率為2.61%。骨折愈合延遲與骨折復(fù)位后脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)是否存在骨缺損有關(guān)。

術(shù)后隨訪(fǎng)X線(xiàn)片見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 Pilon骨折的發(fā)生機(jī)制與手術(shù)原則

Pilon骨折的發(fā)生原因最常見(jiàn)的是高處墜落、車(chē)禍或者機(jī)械輾軋傷。負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端受累骨折的患者，治療起來(lái)難度非常大。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，主要包括創(chuàng)面感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬，甚至無(wú)法修復(fù)而最終行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[5]。

Pilon骨折的損傷機(jī)制有兩種，其分別相對(duì)應(yīng)的預(yù)后亦不同[6]。低能量損傷是由于運(yùn)動(dòng)或者低處跌落時(shí)，脛骨遠(yuǎn)端發(fā)生螺旋剪切性損傷，其關(guān)節(jié)面受破壞較輕，預(yù)后較好；而高能量損傷主要為高處摔下或車(chē)禍所致，脛骨遠(yuǎn)端受高速度撞擊，受累的關(guān)節(jié)面內(nèi)陷破裂、破壞嚴(yán)重，干骺端骨質(zhì)粉碎，骨折對(duì)位差，預(yù)后較差。其實(shí)，脛骨遠(yuǎn)端在受到上述暴力損傷時(shí)，足的位置對(duì)骨折類(lèi)型發(fā)揮了關(guān)鍵作用。足背伸時(shí)容易發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端前唇骨折，跖屈時(shí)發(fā)生后唇骨折，而處于正常行走狀態(tài)時(shí)，可造成“Y”形或“T”形粉碎骨折。

Pilon骨折的手術(shù)指征包括骨折端明顯移位、嵌插或缺損，伴血管神經(jīng)損傷，軸向?qū)€(xiàn)不良，關(guān)節(jié)間隙改變超過(guò)2 mm，以及手法復(fù)位難以精確復(fù)位[7]。治療遵循AO原則，重建“兩柱一體”的平衡與穩(wěn)定是其治療關(guān)鍵。目前Pilon骨折手術(shù)治療的“生物學(xué)原則”強(qiáng)調(diào)細(xì)致暴露軟組織，有限剝離骨折塊，間接復(fù)位技術(shù)，以及穩(wěn)固后早活動(dòng)、晚負(fù)重?？傊?，治療目標(biāo)：Preserve——保護(hù)骨與軟組織活力，Perform——進(jìn)行關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，Provide——提供滿(mǎn)足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定，簡(jiǎn)稱(chēng)“3P”[8]。

3.2 Pilon骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)與技巧

Pilon骨折的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)選擇至今仍有爭(zhēng)議，Blauth等[9]報(bào)道急診行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后，創(chuàng)口感染和內(nèi)固定外露等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%～50%。選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)在一定程度上是提高手術(shù)療效和減少Pilon骨折并發(fā)癥的關(guān)鍵。治療的關(guān)鍵是腓骨完全復(fù)位后內(nèi)固定，使脛骨重建于正常長(zhǎng)度位置上，同時(shí)恢復(fù)踝穴的寬度，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，利于術(shù)中對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位[10]。粉碎性骨折并不要求完全復(fù)位，腓骨輕度縮短可防止復(fù)位困難，也能加速骨愈合，降低植骨率。術(shù)中應(yīng)以距骨頂為參照，使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面完全復(fù)位，然后用X線(xiàn)檢查以證實(shí)關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好。

3.3 Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥的防治

高處摔下或車(chē)禍所致的Pilon骨折并發(fā)癥發(fā)生率很高[8]，防止其發(fā)生的關(guān)鍵是術(shù)中盡量避免對(duì)線(xiàn)和復(fù)位不良，盡可能少的損傷軟組織，以及防止螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面。術(shù)后并發(fā)癥分為早期和晚期，早期主要有傷口裂開(kāi)、皮膚壞死或感染，晚期包括骨折延遲/畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，以及慢性骨髓炎等。早期并發(fā)癥是由于局部張力高，引流不充分引起的；其防治關(guān)鍵是保證切口無(wú)張力縫合，良好的引流，減少對(duì)軟組織的損傷。嚴(yán)重感染或創(chuàng)面壞死者需再次手術(shù)清創(chuàng)、植皮或皮瓣移植。晚期并發(fā)癥一般均需再次手術(shù)，甚至要行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或膝下截肢術(shù)。為了防止晚期并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)必須注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，保護(hù)骨和軟組織的血運(yùn)，骨缺損區(qū)可以自體松質(zhì)骨植骨，術(shù)后早期不負(fù)重，關(guān)節(jié)功能鍛煉，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。對(duì)于無(wú)法重建的Pilon骨折，雖然可以行關(guān)節(jié)融合術(shù)或截肢術(shù)，但其適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握[11]。

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