參附注射液對(duì)膿毒癥患者心肌損傷的保護(hù)作用

鄒捍東 周青山 周晨亮 夏文芳 姚 蘭

武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北武漢 430060

膿毒癥是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），常發(fā)展為膿毒性休克、多臟器功能障礙綜合征（MODS），為臨床危重患者的常見(jiàn)死亡原因之一。嚴(yán)重膿毒癥患者各個(gè)器官功能都可以受累，心血管系統(tǒng)受累往往表現(xiàn)為外周血管阻力下降和心臟泵功能衰竭[1]。由于膿毒癥發(fā)病可牽涉到多種病理途徑，而中醫(yī)藥治療有多作用、多靶點(diǎn)特點(diǎn)，經(jīng)典中藥制劑參附注射液常用于救治心源性休克、充血性心力衰竭等疾病，可能對(duì)膿毒癥心肌損傷亦有治療作用[2-4]。本研究旨在通過(guò)觀察參附注射液對(duì)膿毒癥患者血肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和腦尿鈉肽（BNP）水平的影響，探討其對(duì)膿毒癥患者心肌損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年12月～2011年12月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科的48例成年膿毒癥患者，其中，男28例，女20例；年齡24～66歲，平均（42.6±16.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①≥18歲的成年患者；②膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2008年美國(guó)華盛頓 “國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議”制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間＜72 h；②確診腫瘤患者；③既往有嚴(yán)重心衰、肝硬化、尿毒癥、慢性呼吸衰竭、癡呆和造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷者；④HIV感染者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等自身免疫系統(tǒng)疾??；⑤腦死亡；⑥合并各類(lèi)型的精神病；⑦對(duì)本藥過(guò)敏者；⑧經(jīng)血液濾過(guò)治療者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者分為SF組（n=30）和對(duì)照組（n=18）。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成及治療前急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）以及血cTnⅠ、NT-proBNP水平之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分（A）、年齡評(píng)分（B）、慢性健康狀況評(píng)分（C）三部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。

1.2 方法

SF組患者在常規(guī)ICU抗膿毒癥集束化治療基礎(chǔ)上同時(shí)加用參附注射液：靜脈輸注參附注射液100 mL，加入100 mL生理鹽水，每日1次，對(duì)照組患者給予等量注射用生理鹽水。記錄兩組患者治療前（T0），治療后 24 h（T1）、48 h（T2）及 72 h（T3）的血cTnⅠ和NT-proBNP水平；T0時(shí)點(diǎn)和 T3時(shí)點(diǎn)的APACHEⅡ評(píng)分，ICU住院時(shí)間以及28 d病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

表1 兩組患者基本情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）性別比（女/男）APACHEⅡcTnⅠ（ng/mL）NT-proBNP（pg/mL）SF組對(duì)照組t/χ2值P值30 18 43.2±17.2 46.8±18.5 1.12＞0.05 18/12 10/8 0.68＞0.05 18.85±5.65 19.76±7.18 0.87＞0.05 5.18±1.15 5.25±0.87 1.23＞0.05 5 551.56±354.23 6 102.63±312.21 1.27＞0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血cTnⅠ和NT-proBNP水平比較

兩組患者T0時(shí)點(diǎn)的血cTnⅠ和NT-proBNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），SF 組患者 T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的血 cTnⅠ和NT-proBNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者血cTnⅠ比較（±s，ng/mL）

表2 兩組患者血cTnⅠ比較（±s，ng/mL）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 SF組對(duì)照組t值P值30 18 5.18±1.15 5.25±0.87 0.93＞0.05 4.32±1.23 5.24±1.18 2.21＜0.05 3.88±1.52 4.55±0.58 2.41＜0.05 2.85±0.86 3.66±1.23 2.46＜0.05

表3 兩組患者血NT-proBNP水平比較（±s，pg/mL）

表3 兩組患者血NT-proBNP水平比較（±s，pg/mL）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 SF組對(duì)照組t值P值30 18 5 551.56±354.23 6 102.63±312.21 1.27＞0.05 3 876.05±350.54 4 865.45±247.73 2.45＜0.05 2 873.12±482.35 4 576.45±512.60 2.53＜0.05 986.23±238.76 2 109.48±185.05 2.87＜0.05

2.2 兩組患者T0、T3時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較

兩組患者T0時(shí)點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），SF組患者T3時(shí)點(diǎn)的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者T0、T3時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者T0、T3時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) T0 T3 SF組對(duì)照組t值P值30 18 18.85±5.65 19.76±7.18 1.32＞0.05 14.45±4.14 20.35±6.54 2.56＜0.05

2.3 兩組患者ICU入住時(shí)間以及28 d病死率比較

SF組和對(duì)照組患者ICU入住時(shí)間分別為（9.35±3.20）d、（10.12±4.13）d，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 SF組和對(duì)照組患者的28 d病死率分別為13.3%、16.7%，組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥是指由于感染因素導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，膿毒癥患者心肌損傷的原因可能有幾個(gè)方面[5-9]：①內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、氧自由基、激活的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)心肌的直接損害；②細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用；③微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血；④大劑量應(yīng)用血管活性藥物可以增加組織氧耗而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧性損害；⑤快速大量的液體復(fù)蘇治療使心室充盈壓力和心肌張力急劇升高，可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損。超敏cTnⅠ是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，cTnⅠ迅速透過(guò)細(xì)胞膜釋放入血，所以cTnⅠ的早期陽(yáng)性率較高，并能檢出微小心肌損傷。腦尿鈉肽又稱(chēng)B型尿鈉肽主要由心室肌細(xì)胞分泌的心臟激素，為32氨基酸組成的多肽片段，當(dāng)心功能不全時(shí)，血中BNP水平代償性升高。BNP可通過(guò)拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致利鈉、利尿，降低全身及肺血管阻力，提高心輸出量和改善舒張功能。心肌細(xì)胞所分泌的BNP先以108個(gè)氨基酸組成的前體形式存在，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，在活化酶的作用下裂解為由76個(gè)氨基酸組成的無(wú)活性的直線(xiàn)多肽和32個(gè)氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，釋放入血循環(huán)，分別被稱(chēng)為NT-proBNP和BNP，前者在血液中的生物半衰期為2～3 h，后者半衰期20多分鐘，因此循環(huán)中NT-proBNP濃度高于BNP，敏感度高。研究表明，膿毒癥患者BNP升高提示心肌功能受損[10]，BNP的檢測(cè)被認(rèn)為是預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克時(shí)心功能不全和死亡率的指標(biāo)[11-12]。

參附注射液主要成分為紅參、附子，具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫的作用，臨床常用于心源性休克、充血性心力衰竭等疾病。藥理研究表明[13]，參附注射液主要含人參皂苷、水溶性生物堿等成分。近年來(lái)，隨著人參皂苷對(duì)心血管系統(tǒng)作用的深入研究，發(fā)現(xiàn)其具有抑制心肌肥厚、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及舒張血管等作用；人參皂苷、烏頭類(lèi)生物堿能減慢心率，降低腦及外周血管阻力，降低心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量以及改善心肌缺血時(shí)游離脂肪酸代謝紊亂，并可興奮心肌細(xì)胞β受體，明顯改善心功能。

本研究中SF組和對(duì)照組的膿毒癥患者血cTnⅠ和NT-proBNP均有明顯升高，隨著ICU膿毒癥集束化治療的進(jìn)行，血cTnⅠ和NT-proBNP水平呈下降趨勢(shì)。而在相同觀察時(shí)點(diǎn)（24、48、72 h），SF 組的患者血 cTn Ⅰ和 NT-proBNP 水平明顯低于對(duì)照組，結(jié)果提示參附注射液可以有效f減輕膿毒癥患者的心肌損傷。ICU治療3 d后SF組患者的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，但在ICU入住時(shí)間和28 d病死率方面，SF組患者沒(méi)有顯示明顯的優(yōu)勢(shì)。

參附注射液對(duì)膿毒癥患者的心肌保護(hù)作用可能與其抗氧化、減少鈣超載、改善心肌舒縮功能和抗休克作用有關(guān)[14-16]，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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