癌痛患者嗎啡靜脈注射的臨床研究和護理對策

陳素紅 廖亞勇 梁梅興 李云香 陳耀成

南方醫(yī)科大學附屬江門醫(yī)院腫瘤科，廣東江門 529000

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，其中新增加的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛，接受治療的患者50%有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥患者認為疼痛是主要的癥狀，30%的患者承受著難以忍受的劇烈疼痛。2011年衛(wèi)生部為進一步加強我國腫瘤規(guī)范化診療管理，逐步完善重大疾病規(guī)范診療體系，提高癌痛規(guī)范化水平，提高腫瘤患者生存質量。下發(fā)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]43號）提出：在全國范圍內啟動創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的活動，并確定一系列申報、評審、選拔的流程，從而推動癌痛的規(guī)范化治療及護理。有效控制癌痛，止痛藥物的劑量選擇需要藥物滴定提供用藥依據(jù)，而確保注射過程的安全為護理工作提出嚴峻的考驗。我科以NCCN癌痛治療指南為指導，在實施癌痛規(guī)范化治療過程中積極采取措施；嚴格遵守用藥原則；加強醫(yī)務人員的癌痛知識培訓；開展廣泛的宣傳教育，普及癌癥止痛的知識；制作疼痛評估標尺、記錄單；改良疼痛護理記錄單；建立癌痛病歷跟蹤評價實施效果，規(guī)范臨床治療及護理。目前，我科對重度癌痛的患者進行嗎啡注射液的靜脈注射止痛治療達到良好的效果，能在短時間內有效控制癌痛。建立完善各項護理措施并積極實施，確保了癌痛嗎啡注射治療的安全性。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年4月～2012年5月我科收治的中重度癌癥疼痛的患者進行嗎啡注射液靜脈注射治療。全組28例中重度癌痛患者（根據(jù)NRS評分，把中重度癌痛6～10分的需要作嗎啡注射的患者入組），男18例，女10例，年齡23～68歲，平均47.4歲。

1.2 實施要求及目的

確立標準的疼痛分級與評分標準[1]。制作規(guī)范的疼痛護理流程。針對疼痛知識，分別進行醫(yī)師護士的培訓、患者培訓。改變醫(yī)護人員及患者鎮(zhèn)痛治療理念，提高患者鎮(zhèn)痛治療依從性。建立嗎啡類藥物過量的解救措施及流程。醫(yī)護人員掌握處理嗎啡類藥物不良反應的應對方法。確保注射治療患者的安全性。

1.3 護理的方法

全科醫(yī)護人員有針對性進行鎮(zhèn)痛教育，全員掌握包括癌痛治療三階梯原則，癌痛的評估、疼痛評分、嗎啡類藥物的特性、藥物過量的臨床癥狀、解救方法及患者宣教的相關知識等[2-3]。評估重度癌痛患者接受嗎啡靜脈注射的可行性，并在滴定過程中密切監(jiān)測（責任護士在患者身邊監(jiān)測患者生命體征情況，10 min內觀察患者呼吸、血氧飽和度、瞳孔的變化情況1次）。在患者床邊準備嗎啡過量的解救藥物：納洛酮注射液。護士在患者床邊動態(tài)觀察止痛療效，掌握疼痛評分的技術，正確進行疼痛評分[4]。建立嗎啡靜脈注射護理記錄單及疼痛護理單及時記錄疼痛情況。發(fā)現(xiàn)嗎啡注射的不良反應及時報告并對癥處理。對患者進行鎮(zhèn)痛理念教育，讓患者能夠主動、正確、及時表達疼痛程度及疼痛評分，為治療提供依據(jù)[5]。

1.4 評價標準及觀察指標

完全緩解（CR）：無痛；部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕微緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，睡眠受干擾；無緩解（NR）：疼痛較治療前相比無明顯減輕。CR+PR為有效。

2 結果

2.1 嗎啡滴定止痛效果

見表1。

表1 24 h內患者疼痛緩解程度

2.2 滴定過程中不良反應發(fā)生情況

在所有靜脈嗎啡注射患者中，在0～3 h內疼痛NRS評分皆下降，3～6 h內NRS評分至少下降3分，24 h鎮(zhèn)痛有效率為100%。在毒副作用的觀察方面，24 h內發(fā)生急性呼吸抑制的有1例（3.57%），該不良反應最兇險，經(jīng)過靜脈推注納洛酮0.2 mg后患者立刻恢復正常呼吸，沒有出現(xiàn)不良后果；1～2度急性嘔吐有7例（28.57%），3度嘔吐有1例，經(jīng)過及時的止吐治療，嘔吐情況得到控制，患者能夠耐受；頭暈12例（42.86%），及時予對癥治療，情況減輕5例，緩解7例；尿潴留2例（7.14%），及時予導尿處理；經(jīng)對癥治療后患者癥狀均好轉。因此，靜脈嗎啡注射止痛速度快，及時有效緩解癌痛，在時間上具有明顯的優(yōu)越性，從毒副作用方面觀察，針對住院中重度癌痛患者，其常見的毒副作用是可控制的，當然，這需要有經(jīng)驗的?？频哪[瘤科或疼痛科醫(yī)師和護士密切觀察。與Mercadante等[6]觀察的情況基本吻合。

3 討論

觀察注射過程中患者安全性結果分析：目前國內選擇給藥的方式主要為口服或者肌注阿片類或弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物如曲馬多等，甚至在部分醫(yī)院，選擇鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛[7]，針對中重度癌痛鎮(zhèn)痛欠規(guī)范，選擇靜脈嗎啡注射鎮(zhèn)痛的方式極少，其主要原因可能與靜脈嗎啡相關的毒副作用有關，特別是嗎啡相關的呼吸抑制，一旦發(fā)生，可能需要床邊氣管插管、輔助通氣等搶救，造成了許多醫(yī)院特別是基層醫(yī)院靜脈用藥使用率低。我科通過對28例住院中重度癌痛患者進行靜脈嗎啡注射，在床邊常規(guī)準備搶救設備如氣管插管、阿片類拮抗劑納洛酮等藥物情況下，全部病例皆順利完成靜脈嗎啡注射，有效緩解率為100%，通過與控緩釋劑阿片類鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉換，改用口服劑型或透皮劑維持鎮(zhèn)痛，從而達到穩(wěn)態(tài)的阿片類藥物濃度。對住院中重度癌痛患者，其常見的毒副作用是可控制的，當然，這需要有經(jīng)驗的?？频哪[瘤科或疼痛科醫(yī)師和護士密切觀察。

患者依從性問題，通過規(guī)范的、有計劃的健康教育及用藥指導，使得癌痛患者獲益[8]?；颊咝膽B(tài)有所改變，抑郁情況改善，能主動配合接受疼痛規(guī)范治療，得到患者肯定。用藥后疼痛得到有效控制，不良反應及時得到關注和處理，患者得到心理滿足。癌痛的止痛效果得到保證，患者對治療的信心增加。

疼痛是癌癥患者的常見癥狀，疼痛一直是影響腫瘤患者生活質量的重要原因之一。盡管在止痛方面取得了巨大的進展，但仍有2/3的癌癥患者到晚期都要忍受癌痛的折磨，如患者過分地把注意力集中到病灶處，也會出現(xiàn)心因性疼痛。因此，中重度癌痛患者的及時有效止痛顯得尤為重要。通過對醫(yī)務人員鎮(zhèn)痛知識的教育、患者鎮(zhèn)痛理念教育、醫(yī)患治療過程中互相協(xié)作等措施。通過規(guī)范化的護理措施，能確保癌痛患者進行嗎啡靜脈注射的有效、安全，使重度癌癥疼痛的患者在短時間內疼痛能得到有效的控制，有效提高患者的生活質量及患者的治療依從性，改善患者消極心理，增強了患者的治療信心。癌痛護理需要護士具備處理癌痛的技巧及能力，通過規(guī)范化的管理從而改善提高患者的生活質量。

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[5]禹玉珊，羅艷輝.對癌性疼痛住院患者實施健康教育的探討[J].當代護士：學術版，2008，8（12）：68-69.

[6]Mercadante S，Villari P.Rapid titration with intravenous morphine for severe cancer pain and immediate oral conversion[J].Cancer，2002，95（1）：203-208.

[7]葉霞，寧寧，呂娟，等.無痛病房的建立及管理進展[J].華西醫(yī)學，2011，26（9）：1437-1439.

[8]韋燕，莫顯偉.癌癥患者效果障礙因素對癌痛治療的影響[J].醫(yī)學綜述，2010，12（16）：3739-3740.