心腦血管疾病高危患者降血脂藥物干預(yù)治療的調(diào)查

韓 峰，余晨曄，杜曉明，肇麗梅*

血脂異常是冠心病、心肌梗死、心臟猝死和缺血性腦卒中的獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素［1］。根據(jù)2004年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃第三次成人治療組工作報(bào)告 (NCEP-ATPⅢ)以及2007年我國(guó)發(fā)布的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》確定了以降低低密度脂蛋白膽固醇為首要目標(biāo)，并強(qiáng)調(diào)治療的基礎(chǔ)是評(píng)估心血管病的整體危險(xiǎn)，充分治療血脂異常是降低缺血性心血管事件危險(xiǎn)性的關(guān)鍵［2］。

本次研究旨在通過(guò)對(duì)心腦血管疾病高?；颊哐惓Ｇ闆r及使用藥物干預(yù)狀況的回顧統(tǒng)計(jì)分析，了解血脂異常在心腦血管病患者中的分布及使用藥物規(guī)范化調(diào)脂的情況;通過(guò)對(duì)兩組不同時(shí)期數(shù)據(jù)的對(duì)比，判別降脂用藥觀念是否改變，并期望能以此為臨床提供規(guī)范、合理使用調(diào)脂藥物的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2008年1月我院全部心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科的住院病歷共462份，以及2010年隨機(jī)抽取的心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌內(nèi)科住院病歷共469份，因“未調(diào)到病歷”等原因刪去33份，共收錄病歷898份。入選標(biāo)準(zhǔn):病歷完整、各項(xiàng)生化檢查齊全、非家族性高脂血癥的住院患者。因各項(xiàng)生化檢查不全刪去63份，最終入選病例共835例，男410例，女425例。平均年齡為(62.19±6.2)歲。資料收集:填寫(xiě)統(tǒng)一調(diào)查表。調(diào)查指標(biāo):總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C以及總膽固醇/HDL-C等。

1.2 分組 按照每位患者的基礎(chǔ)疾病以及患有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)［3-4］［危險(xiǎn)因素包括:吸煙、高血壓、HDL-C降低、早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)家族史、年齡等］。應(yīng)用NCEP-ATPⅢ中提出的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為以下5類(lèi):極高危組、高危組、中度高危組、中危組、低危組。前二者為心腦血管病高危組;后三者為非心腦血管病組。對(duì)于非心腦血管病患者:用Framingham危險(xiǎn)因素評(píng)分法對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，得出其10年內(nèi)患CHD危險(xiǎn)的百分比，并統(tǒng)計(jì)其 CHD危險(xiǎn)因子的個(gè)數(shù)，將患者分為“低危組”、“中危組”和“中度高危組”。

經(jīng)過(guò)分類(lèi)及統(tǒng)計(jì)，得出以下分組情況，見(jiàn)表1。

表1 2008年(n=407)與2010年(n=428)分組情況(例)

1.3 血脂水平、他汀類(lèi)藥物干預(yù)及療效 比較心腦血管病高危組與非心腦血管病組的血脂水平;評(píng)價(jià)我院是否根據(jù) NCEP-ATPⅢ(2004年更新版)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用他汀類(lèi)藥物對(duì)患者的血脂水平進(jìn)行干預(yù)，并評(píng)價(jià)使用他汀類(lèi)藥物的療效［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血脂狀況 2008年、2010年的心腦血管病高危組的總膽固醇、甘油三酯、LDL-C以及總膽固醇/HDL-C值均顯著高于非心腦血管病組，HDL-C水平顯著低于非心腦血管病組。見(jiàn)表2。

表2 2008、2010年患者血脂水平比較()

表2 2008、2010年患者血脂水平比較()

2008年2010年心腦血管病高危組(n=352)非心腦血管病組(n=55)t值 P值心腦血管病高危組(n=390)非心腦血管病組(n=38)t值 P值總膽固醇(mmol/L) 4.99±1.23 4.60±1.18 2.296 ＜0.05 4.70±1.24 4.45±1.02 1.224 ＞0.05甘油三酯(mmol/L) 1.65±1.26 1.26±0.90 2.827 ＜0.05 1.66±1.45 1.24±0.76 1.761 ＜0.01 HDL-C(mmol/L) 1.26±0.37 1.37±0.37 2.109 ＜0.05 1.16±0.34 1.20±0.28 -0.698 ＞0.05 LDL-C(mmol/L) 3.03±0.98 2.67±0.79 3.008 ＜0.01 2.92±0.99 2.76±1.00 0.920 ＞0.05總膽固醇/HDL 4.20±1.43 3.42±0.90 5.073 ＜0.001 4.22±1.26 3.86±1.12 1.753 ＜0.05

2.2 他汀類(lèi)藥物干預(yù)狀況 2008年，心腦血管病高危組已實(shí)施他汀類(lèi)藥物干預(yù)138例，非心腦血管病組為4例;2010年，心腦血管病高危組已實(shí)施他汀類(lèi)藥物干預(yù)155例，非心腦血管病組為3例。見(jiàn)表3。

表3 2008、2010年兩組血脂異?；颊呤褂盟☆?lèi)藥物干預(yù)的情況(例)

2.3 兩年間降脂治療方案變化 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物為調(diào)脂的首選藥物，在心血管疾病的治療中尤為突出。2010年同2008年相比，針對(duì)糖尿病、腦卒中等疾病的特點(diǎn)采取了不同的給藥方式，并且出現(xiàn)了藥物聯(lián)用的病例，見(jiàn)表4。

2.4 各科心腦血管病組用藥對(duì)比 2008年心血管內(nèi)科應(yīng)用降血脂藥的例數(shù)多于其他兩個(gè)科室(P＜0.05);2010年，應(yīng)用降血脂藥情況有所改善，神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科變化幅度較大，各科之間干預(yù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2008、2010年比較，心血管內(nèi)科的用藥水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他兩個(gè)科室用藥干預(yù)比例大大增加。見(jiàn)表5。

3 討論

本次調(diào)查中使用的他汀類(lèi)藥物包括:阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等。此外，還包括非諾貝特、普羅布考等降脂藥。

表4 2008、2010年各科用藥干預(yù)藥物種類(lèi)選擇統(tǒng)計(jì)(例)

表5 各科心腦血管高危病組干預(yù)情況(例)

從所調(diào)查的898份病歷中可以看出，心腦血管疾病及糖尿病患者的各項(xiàng)血脂指標(biāo)均高于正常人。而其中某些患者的各項(xiàng)指標(biāo)若按正常人的標(biāo)準(zhǔn)是在正常范圍內(nèi)，但如果按照NCEP-ATPⅢ的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)值，則屬于非正常范圍。證實(shí)異常的血脂水平是心腦血管疾病和糖尿病患者共同具有的顯著特征，因此，心腦血管疾病、糖尿病患者及相關(guān)醫(yī)療人員應(yīng)提高對(duì)血脂干預(yù)的重視程度，規(guī)范調(diào)脂用藥。

3.1 總體干預(yù)情況 由2008、2010年的兩組數(shù)據(jù)都可看出，心腦血管高危病組患者的甘油三酯水平和總膽固醇/HDL明顯高于非心腦血管病組，證實(shí)了血脂代謝異常是心腦血管疾病及糖尿病的重要特征。然而，2010年的心腦血管高危病組患者的總膽固醇、HDL、LDL與非心腦血管病組患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能有兩個(gè)原因:(1)由于樣本量不夠，增大了誤差、錯(cuò)誤出現(xiàn)的可能性;(2)在查閱病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師在給心腦血管疾病及糖尿病患者制訂治療方案時(shí)，一般會(huì)強(qiáng)調(diào)低鹽低脂飲食，并囑咐多運(yùn)動(dòng)。還有一些患者在此次就醫(yī)前已經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷所患疾病，雖未服藥，但已改變相應(yīng)的生活習(xí)慣。通過(guò)這些治療性生活方式的改變，一些患者雖然患有冠心病或其他心腦血管疾病，屬于高?；驑O高?；颊?，但其血脂一直控制在較低的水平，所以，統(tǒng)計(jì)時(shí)，整體與非心腦血管疾病組患者難以明顯區(qū)分。(3)2010年藥物干預(yù)率較2008年顯著提高，可能導(dǎo)致兩組差別不大。

3.2 他汀類(lèi)藥物用藥 他汀類(lèi)藥物一直是首選的降血脂藥，占總體干預(yù)藥物的78.85%。2010年，調(diào)脂用藥比率顯著增高，而且使用藥物種類(lèi)有所增多，神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科用藥比率明顯增大。但對(duì)于具有潛在危險(xiǎn)的患者，依舊有較高比例的需要干預(yù)的患者沒(méi)有進(jìn)行藥物干預(yù)，因此，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步規(guī)劃調(diào)脂用藥，改善醫(yī)生的調(diào)脂觀念。

3.3 其他藥物使用情況及藥物聯(lián)用 2010年用藥更為多樣化，除了應(yīng)用他汀類(lèi)藥物調(diào)脂外，還根據(jù)不同疾病特征有針對(duì)性地給藥或使用2種藥物聯(lián)用。在內(nèi)分泌科的給藥患者中，使用非諾貝特的患者占44.07%(遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他兩科);神經(jīng)內(nèi)科有阿托伐他汀與普羅布考聯(lián)用病例，旨在通過(guò)與他汀類(lèi)的合用來(lái)彌補(bǔ)其他藥物的缺陷，同時(shí)減少毒副作用，具有臨床意義。

3.4 藥物不良反應(yīng) 2008年有19例使用他汀類(lèi)藥物的患者出現(xiàn)異常，分析可能與使用他汀類(lèi)藥物有關(guān)。2010年，由于使用他汀類(lèi)藥物調(diào)脂的患者中大部分未復(fù)查肝功，因此，未發(fā)現(xiàn)有意義的藥物不良反應(yīng)。2010年，神經(jīng)內(nèi)科有14例使用阿托伐他汀和普羅布考的患者，未發(fā)現(xiàn)顯著不良反應(yīng)，在查找相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)此方面的研究較少，在以后的研究中可對(duì)此做深入探討。

［1］張述，瓊余松，潘莉.學(xué)習(xí)血脂異常防治指南合理應(yīng)用降脂藥物［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15(34):39-41.

［2］葉平，孫曉楠.綜合評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的規(guī)范化降脂治療［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2008，16(4):253-255.

［3］陳紅，任景怡，劉梅顏，等譯.美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)專(zhuān)家委員會(huì)關(guān)于成人高膽固醇血癥診斷、評(píng)估及治療的第三次報(bào)告的執(zhí)行摘要(成人治療專(zhuān)題小組Ⅲ)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2001，3(5):320-329.

［4］鄒春陽(yáng).冠心病高危人群的強(qiáng)化降脂策略［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(10):10-12.