椎體惡性腫瘤的外科治療

江玲軍

【中圖分類號】R738.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）12-0040-01

【摘要】：目的探討胸腰椎惡性腫瘤的手術(shù)適應癥及方法。方法分析本院自2005.1-2011.1手術(shù)治療的轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤21例，其中男11例，女10例，年齡34～75歲，平均55.7歲。結(jié)果大多數(shù)患者術(shù)后脊髓壓迫癥狀有明顯緩解。結(jié)論手術(shù)能夠穩(wěn)定和重建脊柱，減輕或緩解疼痛，維持或改善神經(jīng)功能，從而改善患者的生活質(zhì)量。手術(shù)入路主要分為前路、后路和一期前后聯(lián)合入路，體現(xiàn)了個性化治療。

【關鍵詞】：胸腰椎；腫瘤轉(zhuǎn)移；手術(shù)方法

骨組織約占全身轉(zhuǎn)移性腫瘤的20%^[1]，而脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤在骨轉(zhuǎn)移中居首位。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，脊柱外科技術(shù)的成熟，以及內(nèi)固定材料的進步，對椎體惡性腫瘤的治療逐漸轉(zhuǎn)為積極的綜合治療。我院自2005.1-2011.1總共手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤21例，效果較滿意。

1.資料與步驟

1.1一般資料

選取21例均經(jīng)病理證實為惡性腫瘤，其中男11例，女10例；年齡34～75歲，平均55.7歲。臨床表現(xiàn)為胸腰椎病理性骨折，背部疼痛或肢體麻木、無力。術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級：A級5例，B級6例，C級3例，D級4例，E級3例。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前進行常規(guī)檢查，并改善患者全身情況，同時積極治療原發(fā)灶。然后根據(jù)檢查結(jié)果綜合評價患者對手術(shù)的耐受情況，對于預計生存超過6個月者實施外科治療。

胸椎手術(shù)方法：經(jīng)側(cè)胸行椎體腫瘤切除2例，經(jīng)胸膜外腹膜外椎體腫瘤切除+鈦網(wǎng)骨水泥內(nèi)固定2例，經(jīng)后路行椎管減壓3例，前后聯(lián)合入路椎體腫瘤切除+鈦網(wǎng)+骨水泥內(nèi)固定4例。

腰椎手術(shù)方法：經(jīng)前路椎體腫瘤病灶清除減壓+鈦網(wǎng)骨水泥+鋼板內(nèi)固定5例；經(jīng)行CT引導下椎體成形術(shù)4例；經(jīng)后路椎管減壓1例。

2.結(jié)果

術(shù)后疼痛明顯減輕者10例，疼痛有所減輕者7例，疼痛減輕不明顯3例，疼痛較術(shù)前稍增加1例。

3.討論

長期以來，胸腰椎惡性腫瘤是否需要手術(shù)尚存在爭議。唐煥章等^[2]認為，及時手術(shù)能緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。對于有神經(jīng)癥狀者，能徹底解除神經(jīng)壓迫，有利于神經(jīng)功能恢復；對于無神經(jīng)癥狀者，盡可能徹底地切除腫瘤，重建脊柱穩(wěn)定性，緩解疼痛，預防病理性骨折、截癱及椎體不穩(wěn)。

在制定治療方案時應綜合考慮患者的年齡、全身情況、預期壽命、腫瘤的位置和類型、對各種治療的敏感性、椎體不穩(wěn)定程度和神經(jīng)癥狀，并且以減輕患者痛苦、維持椎體穩(wěn)定性為首要目的。Tomita等^[3]提出脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療策略：根據(jù)原發(fā)瘤的惡性程度、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況、骨轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目進行評分，認為：（1）2、3分，預期壽命超過2年，應行腫瘤廣泛或邊緣切除，并重建脊柱的穩(wěn)定性。（2）4、5分，預期壽命在1-2年，應行腫瘤邊緣或病灶內(nèi)切除，并重建脊柱的穩(wěn)定性。（3）6、7分，預期壽命在1年內(nèi)，應行姑息性病灶切除，并重建脊柱的穩(wěn)定性。如果出現(xiàn)以下情況者推薦放療、化療或支持治療：（1）合并全身多處轉(zhuǎn)移；（2）肺癌合并椎體轉(zhuǎn)移，如患者肺功能差，不能一次性耐受肺癌及脊柱腫瘤切除；（3）患者預期壽命少于半年；（4）患者家庭經(jīng)濟情況不能支持；（5）術(shù)后不能耐受放療和化療者^[4]。對于預期壽命少于半年的，不能耐受較大手術(shù)者，可試行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，以解決疼痛與脊柱穩(wěn)定，本組21例患者中，有4例行CT引導下椎體成形術(shù)，術(shù)后患者疼痛減輕，短期內(nèi)能自主生活。

手術(shù)前放、化療有其優(yōu)缺點。大多數(shù)腫瘤患者在出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移前已進行原發(fā)灶的放、化療，因此轉(zhuǎn)移病灶可能對放、化療耐受，且放、化療的副作用較大，特別是放療對局部軟組織的損傷。

目前椎體惡性腫瘤的手術(shù)入路主要分為前路、后路和前后聯(lián)合入路^[5]。前路手術(shù)適用于椎體腫瘤切除、植骨或鈦網(wǎng)骨水泥、鋼板內(nèi)固定術(shù)；后路手術(shù)適用于椎體、附件部位的腫瘤切除，或須同時進行后路內(nèi)固定手術(shù)者，或行椎體成形術(shù)者；前后聯(lián)合入路手術(shù)適用于患者能耐受手術(shù)，且預期生存期較長，同時有椎體及附件受累，或椎體受累、后凸畸形伴有椎管狹窄者。前路手術(shù)腫瘤切除徹底，不易損傷神經(jīng)，但不能兼顧后柱的穩(wěn)定性重建；后路手術(shù)簡單易行，出血少，創(chuàng)傷小，但僅能用于腫瘤單純累及脊椎后部結(jié)構(gòu)的患者或姑息性椎板減壓內(nèi)固定；前后聯(lián)合入路可行全脊椎切除，椎管減壓徹底，并能一期完成前后路的固定，但手術(shù)復雜、出血多、要求高，還須在術(shù)中改變體位。

脊柱惡性腫瘤的治療不單是單純的切除病灶，重建脊柱的穩(wěn)定性是另一個重要措施^[6]。僅作姑息性的椎板切除、減壓，將加重脊柱不穩(wěn)，誘發(fā)或加重疼痛和功能障礙等癥狀。重建脊柱的穩(wěn)定性可緩解臨床癥狀，術(shù)后可以早期活動，有利于放療、化療或鞏固放、化療的效果，并且可以預防病理性骨折和截癱。

穩(wěn)定性重建有前路、后路及前后聯(lián)合入路三種方式。前路重建主要有（1）堅強內(nèi)固定，如骨水泥、骨鈦+內(nèi)固定等；（2）椎體間植骨或內(nèi)固定+植骨；（3）人工椎體置換。后路重建主要有：（1）經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)；（2）Harrington棒系統(tǒng)或CD棒與椎板下節(jié)段鋼絲固定。前后聯(lián)合重建脊柱穩(wěn)定性效果最佳。對于預期生存期較長，腫瘤能廣泛切除的患者可試行椎間植骨融合手術(shù)。對于生存期不長，而且不能耐受手術(shù)，又未造成脊髓、神經(jīng)根壓迫的患者，可使用椎體成行術(shù)。

隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高，非手術(shù)治療往往難以達到如此確切的療效，目前在椎體惡性腫瘤的治療方面傾向于更加積極，包括手術(shù)和綜合治療。切除瘤體，同時重建脊柱穩(wěn)定性，以達到解除及預防脊髓和神經(jīng)根壓迫，緩解疼痛，恢復或保留神經(jīng)功能的目的，從而提高患者的生活質(zhì)量^[7]。同時應積極治療原發(fā)病灶，以爭取最后的機會，改變腫瘤的進程，改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率。

參考文獻

[1]SalmonJM，KilpatrickSE，Pathologyofskeletalmetastases，OrthopClinNorthAm，200031：537-544

[2]唐煥章，徐皓，符臣學，等.脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)切除與脊柱穩(wěn)定性重建[J].頸腰痛雜志，2005，26（6）：421-424.

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