“中遠釜山”輪碰撞大橋事故分析與反思

陸悅銘 孔凡邨 薛一東 沈建華

（1.上海港引航管理站 引航科，上海 200082；2.上海海事大學 商船學院，上海 201306）

0 引言

“HANJIN CAIRO”輪建造于 2001年，船長 275米、船寬 40米、可裝載 5 500個標準集裝箱。2006年11月更名為“COSCO BUSAN”，即“中遠釜山”。該輪船員均來自中國大陸，計劃于2007年11月7日7：00離開加州的奧克蘭港第 56號泊位，穿越連接奧克蘭和舊金山水域的海灣大橋，目的港為韓國釜山，當時吃水 13.2米。舊金山引航協(xié)會的引航員約翰約瑟夫·科塔于 6：20登上“中遠釜山”輪，到達駕駛臺后，向船長作了自我介紹，并遞給船長舊金山港灣的引航信息卡。由于能見度受濃霧影響，船長問引航員：“能開航嗎?”引航員回答說要看一下情況，取決于能見度的變化。之后船上的駕駛員將引航卡遞給了引航員，他閱讀、簽字，表示確認收到引航卡并知曉其內容。

6：37，引航員向交通管制系統(tǒng)（VTS）報告“中遠釜山”輪準備開航，并從海灣大橋的 D橋墩和 E橋墩之間通過（兩個橋墩間距為 720米）；同時，引航員詢問了大橋外側阿爾卡特拉斯島（ALCATRAZ）和金門大橋（GOLDEN GATE BRIDGE）水域的能見度狀況，被告知通往金門大橋水域整段航路能見度在1/8-1/4海里之間。由于能見度不良和等待一艘拖帶船隊通過，該輪一直等到 7：21，引航員對船長說:“船長，如果你希望，你可以開始解纜了?！贝L回答：“好的，開始解纜。”7：30，引航員估計能見度大約為1/4海里。7：45，引航員和船長到駕駛臺外側，并在那里操縱船舶和指揮拖船。8：00，“中遠釜山”輪在拖船的協(xié)助下緩緩駛離泊位。8：05，引航員和船長回到駕駛臺內，引航員命令拖船移到船的尾部并系吊，此時在駕駛臺有船長、引航員、三副和一位操舵水手，船首有水手長，船尾有二副。8：10，該輪進入航道，船首向288°。該輪計劃駛往YERBA BUENA島的東南側，進入 BAR航道后，向左轉向，在 YERBA BUENA島的西南方向右轉向，從D橋墩和E橋墩之間通過大橋（圖1）。根據(jù)海圖，離開泊位后的出口航道航向為 286°，BAR航道航向為259°，然后右轉航向至 310°過大橋 D橋墩和E橋墩之間的水域。

圖1 海圖（虛線為計劃航線，Delta tower是D橋墩、Echo tower是E橋墩）

8：20，引航員下令“半速前進”。海事發(fā)生后的海事調查中，引航員回憶稱，當時能看到 6號和 4號燈浮；進入BAR航道后，能見度進一步下降，駛近1號燈浮時，肉眼沒有看到該燈浮。8：23，引航員下令左舵 10°，向左轉向；8：25，調整船舶船首向至 253°，引航員下令正舵，然后令船首向250°把定，緊接著令船首向改至245°；之后不到1分鐘，引航員下令右舵10°，然后右舵20°并全速前進，右舵開始作用，但船速仍然維持在10節(jié)左右；接下來的2分鐘內，引航員下令右滿舵、正舵、右舵 20°、左滿舵。8：29，在船首的水手長用便攜式甚高頻無線電（VHF）對講機向船長報告：“橋墩，橋墩?！贝L回答：“我看到了?！币絾T說：“是的，我看到了?！?0秒鐘后，引航員下令正舵，又過 5秒鐘后，引航員下令左滿舵。8：30左右，船首左舷碰撞了 D橋墩的防護欄系統(tǒng)。碰撞導致船舶左舷前部形成一個約 67米 ×3米×2.5米的破口，即左舷2號壓載艙、3號和4號燃油艙破裂，近 200噸燃油漏入舊金山灣，污染了約 42公里海岸線，2500只涉及 50種鳥類死亡，還影響海灣內正常漁業(yè)生產等[1]。大約 30秒后，在船員的提醒下，引航員意識到舵仍然在左滿舵的位置，立即下令正舵，并減速至微速前進，此時船舶已經駛過 D橋墩。事故發(fā)生后，根據(jù)各方面資料推斷出的船舶運動軌跡如圖2。

圖3 “中遠釜山”輪的電子海圖系統(tǒng)（“Red triangles”是D橋墩兩側的紅色三角形，它表示紅色錐形燈?。?/p>

圖2 船舶運動軌跡圖

1 VDR中記錄的相關信息

船載航行數(shù)據(jù)記錄儀（VDR），是一種用于記錄和保存船舶航行過程中重要信息、各機械設備參數(shù)的記錄設備。由于VDR記錄和保存的不僅僅有日期、時間、船位、航速、航向、雷達圖像、測深儀信息、風速和風向等信息，還能記錄和保存駕駛臺操舵命令和響應、用車命令和響應、VHF對講機的通信聲音、甚至駕駛臺所有聲音等船舶信息[2]。通過 VDR保存信息的回放可以尋找并評判事故原因，所以 VDR在海事事故調查中能起到關鍵性的作用，有利于加強對船舶航行的安全監(jiān)督和管理，促進船舶航行安全水平的提高[3]。1997年11月27日，國際海事組織第 20次大會通過了相關的決議，對VDR的安裝提出了具體要求。

“中遠釜山”輪的VDR記錄和保存的相關的信息有[1]：

1）盡管三副完成的“開航前檢查表”中記錄了已向引航員提供引航卡，船長和引航員討論并同意船舶計劃航線、氣象水文、離泊程序、協(xié)助拖船使用等。但是 VDR記錄中沒有任何關于開航前，在船方“開航前檢查表”中所提到的船長與引航員討論的對話。

2）6：37，引航員與船員調節(jié)雷達的對話被 VDR清楚地記錄了下來，盡管雷達圖像不是最佳，但是引航員沒有提出任何異議。

3）7：21，引航員通知船長開始解纜，當時能見度大約為 1/4海里。海事發(fā)生后，NTSB詢問引航員是否征求了船長的意見，是否符合安全開航的條件，結果為兩人都同意開航。然而，VDR記錄中并無此方面的對話。

4）8：00，該輪駛離泊位后，VDR記錄了駕駛臺船員之間的漢語對話“……美國船在這種情況下是不會開航的”。

5）8：22，VDR記錄顯示，引航員問船長電子海圖上的紅色三角形表示什么，船長回答：“這在橋上?！币絾T又對船長說：“我搞不清楚這紅色三角形代表什么?！保ㄈ鐖D3）

6）約 8：27，VDR記錄顯示，在 VHF對講機中有“ROMEO”和“TRAFFIC”的對話，經查核，這是 VTS發(fā)現(xiàn)該輪船舶自動識別系統(tǒng)（AIS）廣播的船首向有疑問后與引航員的對話。

7）約 8：28，VDR記錄顯示，引航員問：“這是大橋的中心，對嗎?”船長回答：“是?！?/p>

2 NTSB的部分調查記錄

海事發(fā)生后，NTSB對引航員和船長進行了調查，部分記錄如下[1]：

1）引航員稱其一周內可能要經歷10種不同的電子海圖，但從未見到過紅色三角形的標識，無論 是電子的，紙質的，或其他形式的。

2）引航員告訴海事調查人員，8：25左右，當船舶向左轉向駛向大橋時，船載雷達圖像發(fā)生變形，即“當我轉向時，大橋的雷達圖像發(fā)生變形，變得更大了，橋變得更寬，應有的雷康（RACON）信號沒有顯示”。后經VDR記錄回放和美國有關部門、船級社的檢查，雷達設備完好、運行正常，雷康信號也在雷達屏幕中顯示。

3）船長稱引航員在引航過程中，始終在使用手提電話與外界通話，他幾乎沒有機會與引航員交流。

4）船長說引航員沒有主動告訴他，也未與駕駛臺其他船員討論過如何離泊，如何駛過大橋，駛往舊金山引航作業(yè)區(qū)的航行計劃以及該段航程潛在的航行風險等，他也沒有問引航員。航行過程中，船長說他在注視雷達，并稱看到了指示航道中心的雷康信號，VDR記錄中無船長或船員向引航員提醒雷康信號顯示在雷達屏幕中的對話。

5）引航員抱怨與其同在駕駛臺上的船長、三副和操舵水手英語交流困難，但船長認為引航員與他們的交流順利，引航員的抱怨不存在。

6）引航員在濃霧中離港，當時濃霧大到無法從駕駛臺看清楚船首，此時離“中遠釜山”輪相隔不足 0.5海里的其他六艘商船都因此而沒有離港，船長也沒有制止開航。引航員沒有與船長討論離港的安全性，在做出濃霧中離港的決定后，沒有采取必要的防御措施，包括在駕駛臺和船首安排足夠的瞭望人員，在駕駛臺安排專門的船員進行定位及核實船位等，船長也沒有這樣做。

7）船長稱，他當時感到與引航員溝通比較困難，不好意思詢問引航員。“通常引航員上船后，我都熱情接待，詢問是否需要食物或飲料等。”船長說，“引航員上船后臉色難看 ,不想與我們溝通，我不知道是因為他今天心情不好，還是因為我是中國人。”

3 事故教訓

盡管NTSB調查后認為，碰撞事故是由于船舶在能見度不良條件下不安全航行行為造成的，還包括：1）引航員服用處方藥物使得認知能力受到影響；2）船長與引航員之間在開航前及航行過程中缺少足夠的交流；3）船長未能有效監(jiān)督引航員的操縱行為及船舶的航行。

從 VDR記錄的回放和事故后對引航員和船長的海事調查發(fā)現(xiàn)，船長、駕駛員和船公司，引航員和引航機構，VTS值班員和海事部門等在這起海事中都有不可推卸的責任，或者說都是事故鏈中的一環(huán)。如海事部門和 VTS值班員提出封港和其他更多的措施、船長不同意開航和駕駛員起到應有的作用、引航員謹慎操縱船舶和沒有那么多錯誤發(fā)生等，事故是可以避免的。限于篇幅的原因，本文只論述引航員應該吸取以下教訓：

3.1 引航員應從主觀意識中認識到引航安全事關國家榮譽、社會責任、環(huán)境保護、行業(yè)聲譽、甚至各國人民的和諧發(fā)展?！爸羞h釜山”輪燃油艙可裝載 7 833.6噸重油和 405.1噸輕油。碰撞海灣大橋前，船上裝有4 000余噸重油。超大型集裝箱船、巨型集裝箱船存儲的燃油可能超過1萬噸，因事故泄漏燃油可能造成難以估量的海洋環(huán)境污染。

3.2 引航員被安排了引航工作后，應避免服用影響認知能力的藥物，當身體狀況欠佳必須服用該類藥物時，暫停引航工作是最好的選擇。

3.3 與“中遠釜山”輪相隔不足 0.5海里的其他六艘商船都因濃霧而沒有開航，盡管當?shù)氐腣TS沒有發(fā)布港口封航的信息，此時引航員繼續(xù)等待能見度好轉是最好的選擇。

3.4 引航員登輪后對船員的問候、招呼，應積極回應，不該沉默不語，更不能一直冷若冰霜；在與船員的交談中，要本著真誠、和藹、熱情、友好的態(tài)度，這會給引航工作帶來益處。引航員與船長在開航前及航行過程中應有足夠的信息交流，交流內容包括離泊方案、航行計劃、拖船的使用、對船員的要求以及該引航區(qū)域潛在的航行風險等。相互交換引航信息卡和引航卡不等于信息交流，引航信息卡和引航卡僅僅是引航員與船長語言交流以外的一種補充，不能代替必要的語言交流[5-7]。

3.5 引航員自登輪起已經成為駕駛臺團隊的一員，只有很好地融入團隊，和船長一起合理組織船員參與相關的活動，充分利用駕駛臺資源，才能形成一個注意力范圍足夠廣泛、信息交流及時、反應靈敏、信息暢通的整體；才能及時破斷事故鏈，避免因個體的錯誤或主觀臆斷造成的事故。能見度不良時，引航員可要求在駕駛臺和船首安排更多的瞭望人員、駕駛員間隔一定的時間為船舶定位，這樣可以使得瞭望更仔細，還可以提高自身船位的掌握水平，避免丟失船位或估計的船位誤差太大等造成擱淺和其他事故的發(fā)生[8-9]。

3.6 隨著越來越多先進、復雜的助航設備，如新型雷達、電子海圖、AIS、駕駛臺綜合導航系統(tǒng)等安裝到船舶駕駛臺后，引航員應注意學習并掌握相關設備的關鍵操作。當引航員不可能掌握所有新型助航設備的關鍵操作時，帶上已經能夠熟悉使用的引航終端不失為最簡便的方法。引航員認為必要時還可請求 VTS值班人員、拖船（在能見度不良情況下開航，可安排拖船在前方開路）等的幫助，這樣對引航安全是有益處的。

3.7 我國的引航員盡管掌握的英語技能達到適任水平，但畢竟英語不是我們的母語，我們的筆試能力強于口試能力。英語水平的高低直接影響引航員與船長的交流，我們在船舶操縱領域范圍內可以與船長進行討論和交流，必要時還可以借助畫草圖等，但是對新技術、新設備方面進行的討論交流較困難，所以需提高對新技術、新設備的學習能力和英語會話能力，便于在引航過程中有更多的交流。

3.8 掌握必要的基礎知識，如大多數(shù)雷康只能在 X波段的雷達上顯示；船首向與航跡向是不一致的，船舶正常情況直線航行時，兩者之間的夾角就是風流壓差。但是當船舶轉向時，航跡向滯后于船首向，這一夾角比較大。通過AIS獲取他船的船首向可能誤差較大[10]。

3.9 在引航過程中，如果引航員長時間使用手提電話或 VHF對講機與外界談論與引航安全無關的事，將或多或少分散注意力，還影響與駕駛臺其他人的交流和其他信息的獲?。ㄈ缡褂檬痔犭娫挄r影響 VHF對講機的守聽），所以引航員應該避免長時間使用手提電話或VHF對講機與外界通話。

3.10 引航員與 VTS的通話應采用標準航海用語的程序，為了使船長明白通話內容，在時間許可的前提下向船長通報通話內容，這一點同樣適合在船與船之間涉及相互避讓方面的聯(lián)系后向船長通報。

3.11 在復雜天氣情況下是否開航，引航員應多聽取船長的意見。在可開航和不可開航的情況下，選擇不開航。如果開航，應準備包括平行線導航法等在內的數(shù)種導航方法，做好各項應急準備，切不可冒險航行，以確保引航安全。

4 結束語

船舶引航是一項具有高風險的、復雜的、充滿諸多不確定因素的工作。安全引航不僅僅需要引航員謹慎操縱船舶，更需要與船長的相互合作，還需要海事管理部門特別是 VTS的正確管理。安全引航特別要充分發(fā)揮駕駛臺資源的作用，充分發(fā)揮彼此的優(yōu)勢，做好團隊的協(xié)作工作，相互核實、監(jiān)督和提醒。只有發(fā)揮集體的智慧和力量，才能及早發(fā)現(xiàn)險情，盡最大努力避免失誤，提高船舶引航的安全性，降低事故的發(fā)生率。VDR全面記錄了引航員在引航期間的“言和行”，引航員規(guī)范化地工作對安全引航是有幫助的，類似的事故是可以避免的。

[1]Marine Accident Report.National Transportation Safety Board.Allision of Hong Kong-Registered Containership M/V COSCO BUSAN with the Delta Tower of the San Francisco–Oakland Bay Bridge San Francisco, California November 7,2007.490 L’Enfant Plaza，SW Washington，DC 20594

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