超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融肝表面腫瘤的臨床應(yīng)用

程祥勇,于曉玲，謝道林，張德東

1解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853；2解放軍第171醫(yī)院 超聲科,江西九江 332000

手術(shù)仍是目前治療肝腫瘤的主要手段，但不適合肝功能差、年齡大、合并癥多且不能耐受手術(shù)、多病灶位于多個肝段的患者。局部熱消融技術(shù)作為一種微創(chuàng)的肝腫瘤治療方法，近年來在國內(nèi)外發(fā)展迅速，已逐漸成為肝癌非手術(shù)治療中的一種常用手段[1-3]。本文分析了近年來經(jīng)PMCT治療的相關(guān)患者術(shù)后并發(fā)癥及療效，為臨床治療提供參考。

資料和方法

1 一般資料 收集2009年10月-2011年6月解放軍總醫(yī)院行PMCT治療患者的臨床資料85例，患有毗鄰前腹壁的肝表面腫瘤共計103個病灶，直徑0.7-8.1cm，每個病灶最上緣距肝表面≤5mm(圖1)，其中凸出肝包膜表面的病灶16個。85例中，男性72例，女性13例，年齡36-79歲，原發(fā)性肝癌71例，轉(zhuǎn)移性肝癌13例，膽管細(xì)胞癌1例；64例有肝硬化，5例有腹水，所有患者均無明顯凝血功能障礙。71例原發(fā)性肝癌中，血清甲胎蛋白水平升高(>20μg/L)46例，范圍21.2-6 568μg/L。

2 儀器 采用南京康友公司生產(chǎn)的KY-2000型微波消融治療儀，微波發(fā)射頻率2 450MHz，輸出功率10-80W，功率可調(diào)節(jié)，微波消融針長度15cm，外徑1.9mm，可直接穿刺深部組織，采用內(nèi)部水冷卻系統(tǒng)降低桿溫。超聲儀采用Sequia512(德國西門子公司生產(chǎn))，2.5-5.0MHz變頻凸陣探頭并配以穿刺引導(dǎo)裝置。

3 治療方法 常規(guī)超聲清晰顯示預(yù)消融的腫瘤病灶，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因?qū)M(jìn)針點(diǎn)局麻，用尖刀片對進(jìn)針點(diǎn)皮膚切開約2mm的小口，在超聲引導(dǎo)下植入15G微波消融針，20G測溫針穿刺置于消融灶邊緣約5mm處，并行靜脈麻醉，同時給予動態(tài)心電、血壓監(jiān)測、面罩給養(yǎng)。治療中測溫針實(shí)時動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)溫度變化適時調(diào)節(jié)微波輻射輸出功率。一般選用微波輸出功率為40-60W，作用時間及作用點(diǎn)數(shù)根據(jù)腫瘤大小、溫度變化而不同。

4 療效評價及隨訪 治療后1周內(nèi)行超聲造影檢查判斷腫瘤滅活情況，以決定是否進(jìn)行補(bǔ)充治療。治療后1個月、3個月、6個月對患者進(jìn)行增強(qiáng)CT、超聲造影或增強(qiáng)MRI檢查，之后每3-6個月進(jìn)行動態(tài)隨訪，如原治療病灶內(nèi)或周邊出現(xiàn)病變視為腫瘤局部復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

1 微波消融療效 本組85例患者共103個病灶中，1次消融腫瘤完全壞死率約76.6%(79/103)，2次消融腫瘤完全壞死率100%，隨訪中7例共8個病灶出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)再次進(jìn)行了微波消融。壞死病灶見圖2。

2 實(shí)驗室檢查 微波消融術(shù)前46例血清甲胎蛋白升高，范圍21.2-6 568μg/L，微波消融術(shù)后34例(73.9%)血清甲胎蛋白降至正常水平(<20.0μg/L)，11例出現(xiàn)明顯下降，下降最大值>1 000μg/L。

3 相關(guān)并發(fā)癥 微波消融術(shù)后1-3d 46例(54.1%)出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，多數(shù)為低熱，其中13例(15.2%)最高體溫在38.5-39℃之間，未行處理或經(jīng)口服退熱藥后自行緩解，發(fā)熱持續(xù)時間1-7d。59例(69.4.1%)出現(xiàn)穿刺部位局部疼痛，均能忍受，于1-14d自行消退，3例出現(xiàn)腹脹、1例肩背部放射痛、1例惡心嘔吐，經(jīng)對癥處理后均于1周內(nèi)癥狀消失。41例(48.2%)有一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝治療后1周左右降至原水平。皮膚灼傷1例，無腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 37歲男性患者右葉肝表面PMCT術(shù)前造影見一高增強(qiáng)結(jié)節(jié)(箭頭所示)，病理診斷肝細(xì)胞肝癌圖2 同一病灶經(jīng)PMCT治療后造影三期呈無增強(qiáng)，證明完全壞死(箭頭所示)Fig 1 A hyperenhancing lesion on right liver lobe surface diagnosed as HCC in a 37 years old male patientFig 2 Complete necrosis of same lesion in Figure 1 after PMCT

討 論

目前微波消融腫瘤技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，國內(nèi)許多學(xué)者近年來進(jìn)行過較多經(jīng)皮微波消融(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)肝腫瘤有效性及安全性方面的研究，認(rèn)為PMCT微創(chuàng)、安全、療效確定[4-5]。針對特殊部位肝腫瘤，目前多數(shù)學(xué)者關(guān)注的是近膈、近膽囊、毗鄰胃腸等這類肝腫瘤消融的安全性問題，雖然毗鄰腹壁的肝表面腫瘤周邊無重要組織器官相鄰，但其生長部位仍有一定的特殊性，目前對這類肝腫瘤在微波消融過程中應(yīng)注意的事項及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥文獻(xiàn)報道并不多。

肝表面腫瘤由于位置表淺，尤其是凸出肝包膜外的腫瘤，在微波消融過程中，將溫度控制在一定范圍是很有必要的，這個溫度范圍要求既能保證腫瘤病灶的完全壞死，又不至于導(dǎo)致皮膚組織不必要的燙傷。董寶瑋[6]等教授前期研究認(rèn)為，以溫度作為評判腫瘤壞死的客觀指標(biāo)，肝癌細(xì)胞在60℃即刻或54℃持續(xù)3min可造成腫瘤細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)性死亡。在此實(shí)驗研究基礎(chǔ)上，我們在對肝表面腫瘤消融過程中，通過適時條件微波輻射功率，將測溫針顯示的溫度控制在60℃以內(nèi)，并保證溫度在54℃-60℃之間作用腫瘤時間不少于3min，實(shí)踐結(jié)果表明此溫度范圍可造成腫瘤細(xì)胞顯著壞死，本組85例患者共103個病灶中，1次消融腫瘤完全壞死率約76.6%(79/103)，2次消融腫瘤完全壞死率100%。

本組研究資料中僅出現(xiàn)了一些短期的輕微并發(fā)癥如術(shù)后穿刺部位的疼痛、低熱、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、腹脹、惡心嘔吐等，值得注意的是這些并發(fā)癥中穿刺部位出現(xiàn)局部疼痛達(dá)59例(69.4.1%)，筆者認(rèn)為可能與腫瘤的生長部位有關(guān)，由于本組資料中患者腫瘤病灶均毗鄰前腹壁，在消融過程中可能刺激了腹膜引起疼痛，針對這個問題我們在消融這類肝表面腫瘤結(jié)束時，在消融區(qū)表面注射5ml鹽酸羅哌卡因局麻藥，術(shù)后起到了明顯降低疼痛的作用。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肩背部疼痛，分析認(rèn)為可能是由于病灶位置淺，微波熱損傷或刺激了肋間神經(jīng)引起的放射性疼痛。1例皮膚灼傷是由于消融治療結(jié)束微波天線針尖退至皮下組織時，微波儀器操作人員未及時將微波輻射按鈕關(guān)閉，屬操作不當(dāng)引起。由于現(xiàn)在的微波天線設(shè)計有冷水循環(huán)降溫，另外我們可通過適時改變微波輻射功率的方法將溫度控制在合理范圍，因此只要我們操作人員仔細(xì)規(guī)范，此類并發(fā)癥完全可以避免。如果萬一出現(xiàn)皮膚灼傷，需對灼傷部位及時行冰袋冷敷。

另外肝表面腫瘤由于前方無肝組織壓迫，微波電極進(jìn)針穿刺或拔針時很容易造成出血，尤其是血供豐富的病灶，甚至有腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險。但本組資料中無此類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我們分析認(rèn)為一方面是由于我們操作人員技術(shù)熟練、進(jìn)針精準(zhǔn)輕柔，避免了重復(fù)多次進(jìn)針，另一方面是由于微波治療時熱量可沿針桿傳導(dǎo)，可使沿針道種植的腫瘤細(xì)胞被殺死，另外微波熱不僅可造成電極周邊的腫瘤組織壞死，還能起到凝固止血的作用，因此為防止沿針道種植轉(zhuǎn)移及術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生，治療開始時當(dāng)微波電極針植入到腫瘤病灶內(nèi)合適位置時應(yīng)先微波輻射幾秒鐘，待其他操作一切準(zhǔn)備妥當(dāng)再進(jìn)行下一步消融治療，治療結(jié)束拔針時我們應(yīng)先停冷凝水，然后邊退針邊微波輻射凝固針道，當(dāng)針尖退至皮下組織時應(yīng)迅速關(guān)閉微波輻射以防止皮膚組織燙傷。

綜上所述，只要我們實(shí)踐過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗、規(guī)范操作，微波消融肝表面腫瘤同樣是有效和安全的。

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