兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的急診治療體會(huì)

沈 興，陳 艾，陳書琴，朱紅楓

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川瀘州646100）

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（paroxysmal superventricular tachycardia，PSVT）是兒童最常見的快速性心律失常，若發(fā)作持續(xù)24h以上，易發(fā)生心力衰竭或心源性休克，危及患兒生命，故需盡早識(shí)別及緊急處理?，F(xiàn)將本院2000年1月至2010年12月收治的46例兒童PSVT資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年1月至2010年12月于本院就診的兒童PSVT 46例，其中，男27例，女19例；首次發(fā)病年齡5天～14歲，平均6.5歲；PSVT發(fā)作時(shí)間最短30min，最長(zhǎng)4d；病程最短為1d，最長(zhǎng)為5年；反復(fù)發(fā)作3次以上9例。

1.2 治療方法 所有患兒入院后均詳細(xì)詢問病史，并進(jìn)行體格檢查。復(fù)律前完成常規(guī)心電圖、心肌酶譜、血電解質(zhì)及心臟彩色多普勒超聲檢查；復(fù)律后行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。治療時(shí)給予吸氧，并給予心電及血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)心功能正常者選擇腺苷或普羅帕酮進(jìn)行復(fù)律。腺苷采用3s內(nèi)快速?gòu)椡枋届o脈推注，每次100～200μg／kg，5min內(nèi)無效可加量到200～300μg／kg重復(fù)使用1次，2次使用無效則停用。普羅帕酮1～2μg／kg加入10%葡萄糖液5～10mL中，于5～10min內(nèi)靜脈推注，15～20min無效可追加劑量重復(fù)使用1次，總劑量應(yīng)低于6mg／kg。對(duì)心功能不全者采用毛花甙C靜脈緩慢推注和（或）胺碘酮靜脈滴注復(fù)律。毛花甙C首次給1／2飽和量，每隔6～8h后給予1／4飽和量至飽和或至PSVT轉(zhuǎn)律。胺碘酮?jiǎng)┝繛?5μg·kg－1·min－1，靜脈滴注，連用4h，然后根據(jù)病情逐漸減量至停藥。反復(fù)發(fā)作者轉(zhuǎn)復(fù)心律失常后以普羅帕酮或胺碘酮口服維持。

表1 PSVT發(fā)作時(shí)患兒的臨床表現(xiàn)［n（%）］

2 結(jié) 果

46例患兒中，嬰兒18例，兒童28例。嬰兒PSVT發(fā)作時(shí)心率為200～300次／min；兒童PSVT發(fā)作時(shí)心率為170～260次／min，其余臨床表現(xiàn)見表1。46例患兒中除1例新生兒因重度缺血、缺氧性腦病放棄治療自動(dòng)出院外，其余45例患兒均采取單藥或聯(lián)合用藥復(fù)律成功，見表2。

表2 PSVT治療情況及結(jié)果

3 討 論

PSVT是兒童時(shí)期最常見的快速性心律失常。由于兒童，尤其是嬰幼兒及新生兒本身基礎(chǔ)心率快，不會(huì)自述癥狀，常被家屬或醫(yī)生忽視而漏診。本組資料中有4例患者因氣促、面色蒼白、煩躁就診，初診時(shí)被誤診為肺炎而延誤治療，有2例新生兒在住院期間出現(xiàn)心率加快而被誤診為竇性心動(dòng)過速，至出現(xiàn)氣促、肝大時(shí)才診斷為PSVT，復(fù)律成功后癥狀改善。因此，當(dāng)嬰兒出現(xiàn)氣促、面色蒼白、煩躁、心率加快時(shí)，要考慮PSVT的發(fā)生，尤其是患兒缺乏呼吸道癥狀或呼吸道癥狀不嚴(yán)重時(shí)更應(yīng)警惕。當(dāng)心率加快與竇性心動(dòng)過速鑒別困難時(shí)，應(yīng)仔細(xì)了解有無引起心動(dòng)過速的因素。竇性心動(dòng)過速可通過降溫、止痛、鎮(zhèn)靜等處理使心率恢復(fù)正常。若心動(dòng)過速持續(xù)不降，對(duì)住院患兒可靜脈給予抗心率失常藥物治療，觀察心率變化，避免PSVT持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致心力衰竭或心源性休克［1］。

正確選擇復(fù)律藥物對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)成功尤為重要。對(duì)已診斷為PSVT的患兒，在選擇藥物前應(yīng)先判斷有無血流動(dòng)力學(xué)紊亂。對(duì)無心力衰竭者可選腺苷或普羅帕酮復(fù)律。腺苷可抑制自主心率，使P－R間期延長(zhǎng)，縮短4相復(fù)極，但腺苷的半衰期只有9s，必須靜脈快速加壓給藥，給藥數(shù)秒即可減慢心率，但是其短暫的半衰期限制了持續(xù)終止PSVT的有效性［1］。本組資料也顯示其有效率僅為77%。普羅帕酮屬ⅠC類膜抑制劑，它除了抑制心肌細(xì)胞的鈉通道，延長(zhǎng)不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)速度外，還有輕度β受體阻滯劑作用和鈣通道阻滯作用，可明顯降低心肌興奮和阻斷折返，且作用快，復(fù)率高，不良反應(yīng)少，對(duì)無心力衰竭的患兒可首選［2］。但普羅帕酮有負(fù)性肌力作用，一般禁用于心源性休克、傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙或器質(zhì)性心臟病患者。有心力衰竭患者可選擇毛花甙C或胺碘酮復(fù)律。毛花甙C可發(fā)揮正性肌力作用，但其轉(zhuǎn)復(fù)率僅60%左右，且起效較慢，一般不作為首選用于PSVT的復(fù)律，除非PSVT并發(fā)心力衰竭［3］。胺碘酮負(fù)性肌力作用很弱，90年代初的多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)及多中心臨床經(jīng)驗(yàn)的薈萃分析證明胺碘酮能有效控制惡性心律失常的發(fā)生，而且合理使用可減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究報(bào)道新生兒或嬰兒采用胺碘酮單用或聯(lián)合地高辛應(yīng)用，均能有效控制有生命危險(xiǎn)的PSVT，且安全性高［4］。因此，胺碘酮對(duì)兒童的心律失常作用是肯定的，而且是比較安全的，對(duì)心力衰竭，尤其是伴心臟器質(zhì)性疾病的患兒可作為首選用藥。對(duì)難以控制的PSVT可聯(lián)合用藥，有人認(rèn)為對(duì)PSVT發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，且已并發(fā)心功能不全者，若心功能在Ⅱ級(jí)以內(nèi)可先試用三磷腺苷（adenosine triphosphate，ATP）或普羅帕酮，無效時(shí)盡快用毛花甙C治療，用藥2h后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)者，再加用ATP或普羅帕酮，以提高復(fù)律成功率。對(duì)心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)者，則主張采用洋地黃聯(lián)合胺碘酮治療［5］；對(duì)年長(zhǎng)后仍反復(fù)發(fā)作者可采取射頻消融技術(shù)進(jìn)行根治。

［1］ 李小梅.新生兒心律失常的處理與預(yù)后［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16（5）：420－422.

［2］ 田杰.小兒危重心律失常的識(shí)別判斷與治療對(duì)策［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（13）：975－977.

［3］ 張乾忠.小兒嚴(yán)重心律失常的急救治療［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13（3）：198－200.

［4］ Dilber E，Mutlu M，Dilber B，et al.Intravenous amiodarone used alone or in combination with digoxin for lifethreatening supraventricular tachyarrhythmia in neonates and small infants［J］.Pediatr Emerg Care，2010，26（2）：82－84.

［5］ 鐘家蓉，田杰，余更生.40例小兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速靜脈藥物復(fù)律比較研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，30（6）：895－898.