重度顱腦損傷患者靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究

王瑞萍

重度顱腦損傷是臨床危重癥之一，其臨床表現(xiàn)為一組癥候群。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其病程的進(jìn)展、病情的控制、及預(yù)后的影響起著重要的作用。然而，無論是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)開始的最佳時(shí)間還不十分清楚。目前亞低溫治療已成功運(yùn)用于重度顱腦損傷的治療，在亞低溫治療下患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于受多種因素影響難以達(dá)標(biāo)，我們通過對(duì)一組重度顱腦損傷患者早期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持下血糖甲狀腺功能變化的觀察，以期了解患者代謝功能的變化，為臨床危重患者營(yíng)養(yǎng)開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年10月我院收治的重型顱腦損傷患者60例，其中男33例，女27例;年齡為30～67歲，入院格拉斯格評(píng)分為3～8分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)臨床及頭顱CT掃描證實(shí)為重型顱腦損傷;(2)GCS評(píng)分≤8分，生存時(shí)間＞7 d;(3)無復(fù)合傷或嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變;(4)無糖尿病及其他影響營(yíng)養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾患。將符合以上條件的62例患者按數(shù)字表隨機(jī)為治療組和對(duì)照組。治療組32例，其中男21例，女11例;平均年齡(31±12)歲;其中GCS 3～5分8例，GCS 6～8分24例。對(duì)照組30例;其中男22例，女8例;平均年齡(33±11)歲，其中GCS 3～5分9例，GCS 6～8分21例。2組患者年齡、性別比及GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均于入院后或急診手術(shù)后給予亞低溫治療，應(yīng)用珠海嘉禾公司生產(chǎn)的亞低溫治療儀使肛溫控制在34～35℃，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸加鎮(zhèn)靜劑靜脈滴注，同時(shí)保留胃管，于24 h后開始鼻飼白開水及電解質(zhì)液(根據(jù)化驗(yàn)電解質(zhì)結(jié)果鼻飼氯化鉀或10%氯化鈉)。對(duì)照組為亞低溫常規(guī)治療，給予脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡治療;治療組為亞低溫常規(guī)治療加靜脈營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液的組成包括復(fù)方氨基酸，結(jié)構(gòu)脂肪乳(華瑞公司生產(chǎn))、葡萄糖、水樂維他、維他利匹特及微量元素、10%氯化鉀、0.9%氯化鈉。并按糖：胰島素=8∶1加入正規(guī)胰島素。配成混合營(yíng)養(yǎng)液深靜脈勻速靜滴。營(yíng)養(yǎng)的提供按25 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)1.0～1.5·kg-1·d-1)，各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪20% ～40%，碳水化合物40% ～50%。2組患者入院第 1、2、3、4、5、6、7 天清晨查血糖;第 2、6 天清晨查甲狀腺功能，包括三碘甲狀腺原氨酸(T3)，甲狀腺素(T4)，游離型T3(FT3)，游離甲狀腺素(FT4)，甲狀腺激素(TSH);抽血前8 h停止靜脈應(yīng)用含能量液體。

2 結(jié)果

2.1 血糖檢測(cè)結(jié)果比較 2組患者入院第1天血糖均應(yīng)激性增高明顯，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)給予亞低溫治療后2組患者血糖逐漸回落接近正常水平。至病程第5天治療組患者血糖回落水平慢于對(duì)照組，第5、6、7天治療組血糖高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 血糖檢測(cè)結(jié)果mmol/L，±s

表1 血糖檢測(cè)結(jié)果mmol/L，±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天對(duì)照組(n=29) 9.79±1.71 8.80±1.35 8.11±1.36 6.71±0.88 6.35±0.89*5.99±0.83* 5.57±0.65*治療組(n=31)10.01±2.68 9.32±2.29 8.81±2.35 7.85±1.91 7.17±1.78 6.53±1.61 6.35±1.25

2.2 甲狀腺功能結(jié)果比較 入院第2天2組患者甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于正常參考值，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第6天治療組甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)雖仍低于正常值，但較第2天指標(biāo)回升;第6天2組甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，治療組均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2、3。

表2 甲狀腺功能第2天檢測(cè)結(jié)果±s

表2 甲狀腺功能第2天檢測(cè)結(jié)果±s

T3 T4 FT3 FT4 TSH對(duì)照組(n=29) 0.64±0.19 4.95±1.36 1.30±0.47 0.92±0.18 0.3組別7±0.30治療組(n=31) 0.60±0.22 5.38±1.42 1.21±0.47 1.08±0.24 0.88±1.23正常參考值 0.79±1.58 4.90±11.00 2.10±3.80 0.82±1.63 0.38±4.31

表3 甲狀腺功能第6天檢測(cè)結(jié)果±s

表3 甲狀腺功能第6天檢測(cè)結(jié)果±s

注：與治療前比較，*P＜0.05

T3 T4 FT3 FT4 TSH對(duì)照組(n=29) 0.88±0.35* 5.37±1.52* 1.80±0.60* 1.05±0.20* 1.51±1.46組別*治療組(n=31) 0.95±0.44 6.75±1.58 1.94±1.08 1.56±0.80 2.61±1.95正常參考值 0.79±1.58 4.90±11.00 2.10±3.80 0.82±1.63 0.38±4.31

3 討論

由非甲狀腺的全身疾病、手術(shù)和禁食引起的甲狀腺功能化驗(yàn)異常稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)或非甲狀腺疾病綜合征(NTIS)。這種異常是下丘腦-垂體-甲狀腺軸、甲狀腺激素結(jié)合血漿蛋白、組織對(duì)甲狀腺的攝取和(或)代謝異常所致。是機(jī)體節(jié)省能量、減少消耗、調(diào)整內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的具體表現(xiàn)。ESS功能異常并不罕見，甲狀腺異常的程度和性質(zhì)，有時(shí)能提示全身性疾病的預(yù)后［1］。本研究中2組患者均有ESS表現(xiàn)，且隨著病程延長(zhǎng)病情趨于好轉(zhuǎn)化驗(yàn)甲狀腺功能有所恢復(fù)。提示ESS變化是可逆的，重度顱腦損傷早期應(yīng)重視患者此代謝狀態(tài)存在。

Patino等［2］研究提示：患者處于應(yīng)激狀態(tài)的最初幾天給予低熱量治療計(jì)劃更符合炎癥及激素介質(zhì)的初期階段的變化趨勢(shì)。本研究中治療組患者在病程近一周時(shí)化驗(yàn)甲狀腺功能較對(duì)照組恢復(fù)快，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果表明靜脈營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)了病情改善。因此，在重度顱腦損傷患者病程早期胃腸功能尚未恢復(fù)時(shí)，可給予患者低熱量靜脈營(yíng)養(yǎng)作為危重患者常規(guī)代謝支持治療。

顱腦外傷后高血糖是導(dǎo)致患者早期死亡和加重致殘的主要并發(fā)癥之一［3，4］。傷后因組織缺氧導(dǎo)致無氧酵解，影響ATP產(chǎn)生和下丘腦-垂體-靶細(xì)胞的功能，可發(fā)生胰島素缺乏，引起高血糖癥，血糖升高可產(chǎn)生代謝物酮體增加和高血鉀;紅細(xì)胞生存時(shí)間也因此縮短，淋巴細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞不易附著于血管內(nèi)皮，其趨化作用和吞噬作用減弱。故正確、有效地控制血糖，成為重型顱腦損傷處理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。近年來，有學(xué)者認(rèn)為“低熱量營(yíng)養(yǎng)”有利于血糖控制［5］。而亞低溫腦保護(hù)能通過調(diào)節(jié)糖代謝及其相關(guān)激素水平，達(dá)到減輕重型顱腦損傷后繼發(fā)性損害并改善預(yù)后的目的［6］。本研究采用亞低溫治療為基礎(chǔ)，同時(shí)病程早期給予腸外低熱量營(yíng)養(yǎng)，病程第一周臨床觀察結(jié)果血糖控制較理想。本研究中治療組與對(duì)照組在病程第1天血糖均應(yīng)激性增高，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨治療繼續(xù)2組患者血糖均逐漸回落;病程第5、6、7天治療組血糖高于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，考慮這與治療組患者給以靜脈營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，但治療組血糖可控制在8.9 mmol/L以內(nèi)。這種在應(yīng)激狀態(tài)下短時(shí)間內(nèi)，血糖在腎糖閾之下對(duì)機(jī)體是安全的［7］。

血糖波動(dòng)和大于腎糖閾的血糖水平均會(huì)造成對(duì)機(jī)體的不利影響，因此，除監(jiān)測(cè)清晨血糖，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血糖多點(diǎn)監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù)，有利于危重患者血糖控制。

1 周仁.正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè)，1998，18：40-42.

2 Patino JF，de Piniento SE，Vergara A，et al Hypocaloyic support in the cntically ill.World J Surg，1999，23：553-559.

3 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢：湖北科技出版社，1998.279.

4 路紅紅，朱成.顱腦外傷后高血糖的可能機(jī)制.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，1997，5：216-218.

5 閻敏.強(qiáng)化低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷病人營(yíng)養(yǎng)和免疫功能的影響.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2008，15：86-87.

6 吳紅，林曉光.亞低溫對(duì)重型顱腦損傷患者血糖和代謝相關(guān)激素水平的影響.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17：29-31.

7 蘇本利.危重患者高血糖的識(shí)別與處理.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28：256-259.